Kwestionariusz oceny aktywności fizycznej
Kwestionariusz dotyczy czasu poświęconego na wysiłek fizyczny (aktywność fizyczną) w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni). Zawiera on pytania o Państwa wysiłek fizyczny (aktywność) w ramach czynności wykonywanych w pracy zawodowej, w domu i w jego otoczeniu, w przemieszczaniu się z miejsca na miejsce oraz w czasie wolnym poświęconym rekreacji, ćwiczeniom lub sportowi. Państwa odpowiedzi są bardzo cenne. Proszę odpowiadać na każde pytanie, nawet jeśli nie uważa się Pan/Pani za osobę aktywną fizycznie.
 W pytaniach użyto niżej wymienionych określeń:
 • Intensywna aktywność fizyczna oznacza ciężki wysiłek, zmuszający do silnie wzmożonego oddychania (i przyspieszonej akcji serca);
• Umiarkowana aktywność fizyczna oznacza wysiłek przeciętny z nieco wzmożonym oddychaniem (i nieco przyspieszoną akcją serca).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Płeć
Clear selection
Wiek
Wykształcenie
Wykonywany zawód
Czy zdiagnozowano u Pani/Pana choroby przewlekłe?
( Jeśli tak proszę zaznaczyć jakiego typu)
CZĘŚĆ 1: WYSIŁEK FIZYCZNY (AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA) ZWIĄZANY Z PRACĄ ZAWODOWĄ
Pierwsza część pytań dotyczy Państwa pracy zawodowej. Zawarte tu są pytania z zakresu wysiłku fizycznego (aktywności fizycznej) w Państwa pracy zawodowej, w rolnictwie, nauce, pracy społecznej i każdej innej niepłat-nej pracy, którą wykonują Państwo poza domem. Proszę nie brać pod uwagę czynności, które wykonują Państwo wokół domu, np. prac domowych, pracy w ogródku, ogólnych prac porządkowych oraz opieki nad rodziną. Tematykę tę obejmuje część 3. Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek, który jednorazowo trwał co najmniej 10 minut.
1a. Proszę podać czy aktualnie pracuje Pan/Pani zawodowo, uczy się lub wykonuje pracę bez wynagrodzenia poza domem.
(Jeśli Nie -> proszę przejść do części 2: WYSIŁEK FIZYCZNY (AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA) ZWIĄZANY Z PRZEMIESZCZANIEM SIĘ)
Następne pytania dotyczą wszelkiego wysiłku fizycznego wykonywanego w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni) w ramach pracy bez wynagrodzenia lub zawodowej. Tematyka tych zagadnień nie dotyczy chodzenia do pracy i z powrotem.
1b. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani intensywny wysiłek fizyczny, taki jak podnoszenie ciężkich rzeczy, kopanie, prace budowlane, chodzenie po schodach – w ramach pracy zawodowej.
( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 1d )
1c. Proszę podać ile czasu łącznie w jednym z tych dni poświęca Pan/Pani zwykle na intensywny wysiłek fizyczny w ramach pracy. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
1d. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani umiarkowany wysiłek fizyczny, np. przenoszenie lekkich rzeczy, jazda na rowerze w normalnym tempie, w ramach pracy zawodowej. Proszę nie brać pod uwagę chodzenia.
( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 1f )
1e. Proszę podać ile czasu łącznie w jednym z takich dni poświęca Pan/Pani zwykle na umiarkowany wysiłek fizyczny wykonywany w ramach pracy zawodowej. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
1f. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których chodził Pan/Pani co najmniej 10 minut w czasie pracy zawodowej. Proszę nie wliczać do tego czasu dojścia do pracy i z powrotem.
( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do części 2: WYSIŁEK FIZYCZNY (AKTYWNOŚĆ) ZWIĄZANY Z PRZEMIESZCZANIEM SIĘ)
1g. Proszę podać ile czasu łącznie poświęca Pan/Pani na chodzenie w jednym z tych dni w ramach pracy zawodowej. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
CZĘŚĆ 2: WYSIŁEK FIZYCZNY (AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA) ZWIĄZANY Z PRZEMIESZCZANIEM SIĘ
Pytania te dotyczą sposobu przemieszczania się z miejsca na miejsce, włączając w to pracę, zakupy, rozrywki itp. Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek, który jednorazowo trwał co najmniej 10 minut.
2a. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których jeździł Pan/Pani pojazdem takim jak samochód, autobus, pociąg, tramwaj lub inny pojazd.
 ( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 2c)
2b. Proszę podać ile czasu łącznie spędza Pan/Pani podczas jednego z tych dni, jeżdżąc samochodem, autobusem, pociągiem, tramwajem lub innym pojazdem. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
Teraz proszę wziąć pod uwagę jedynie jazdę na rowerze i chodzenie: do pracy i z powrotem, lub w innych celach.
2c. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których jechał Pan/Pani rowerem przez co najmniej 10 minut.
(Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 2e )
2d. Proszę podać ile czasu łącznie jeździ Pan/Pani rowerem podczas jednego z tych dni. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
2e. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których chodził Pan/Pani co najmniej 10 minut jednorazowo.
(Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do części 3: PRACE DOMOWE, OGÓLNE PRACE PO-RZĄDKOWE I OPIEKA NAD RODZINĄ)
2f. Proszę podać ile czasu łącznie chodzi Pan/Pani w jednym z tych dni. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
CZĘŚĆ 3: PRACE DOMOWE, OGÓLNE PRACE PORZĄDKOWE I OPIEKA NAD RODZINĄ
Ta część kwestionariusza dotyczy niektórych rodzajów wysiłku fizycznego (aktywności) w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni),które wykonywał Pan/Pani w domu i wokół domu, np.: prace domowe, uprawa ogródka, ogólne prace porządkowe oraz opieka nad rodziną. Proszę wziąć pod uwagę tylko taki wysiłek fizyczny, który zajmuje jednorazowo co najmniej 10 minut.
3a. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani intensywny wysiłek fizyczny, np. przenoszenie ciężkich rzeczy, rąbanie drzewa, odśnieżanie lub kopanie w ogródku.
( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 3c)
3b. Proszę podać ile czasu łącznie poświęca Pan/Pani zwykle w jednym z tych dni na intensywny wysiłek fizyczny w ogródku lub wokół domu. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
3c. Proszę podać liczbę dni, w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani umiarkowa-ny wysiłek fizyczny, np. przenoszenie lekkich rzeczy, zamiatanie, mycie okien, lub grabienie ogródka i sprzątanie wokół domu.
 (Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 3e )
3d. Proszę podać ile czasu łącznie poświęca Pan/Pani zwykle w jednym z tych dni na umiarkowany wysiłek fizyczny w przydomowym ogródku lub wokół domu. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
3e. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani umiarkowany wysiłek fizyczny, np. przenoszenie lekkich rzeczy, mycie okien, mycie podłóg, oraz sprzątanie w domu.
(Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do części 4: REKREACJA, SPORT I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA W CZASIE WOLNYM)
3f. Proszę podać ile czasu łącznie poświęca Pan/Pani w jednym z tych dni na umiarkowany wysiłek fizyczny w domu. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
CZĘŚĆ 4: REKREACJA, SPORT I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA W CZASIE WOLNYM
Część ta jest poświęcona aktywności fizycznej w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni) poświęconej wyłącznie na rekreację, sport, ćwiczenia lub rozrywkę i wypoczynek. Odpowiadając na pytania, proszę NIE BRAĆ pod uwagę tych rodzajów aktywności fizycznej, o której Państwo już wspomnieli (wysiłku fizycznego w Państwa pracy zawodowej, związanego z przemieszczaniem się z miejsca na miejsce, z pracami domowymi, ogólnymi pracami porządkowymi i opieką nad rodziną). Tematykę tę obejmuje część 1,2 i 3. Proszę wziąć pod uwagę tylko aktywność fizyczną, która trwała jednorazowo co najmniej 10 minut.
4a. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których chodził Pan/Pani jednorazowo co najmniej 10 minut w czasie wolnym. Nie należy brać pod uwagę żadnego chodzenia, o którym była mowa dotychczas.
(Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 4c)
4b. Proszę podać ile czasu łącznie przeznaczył Pan/Pani w jednym z tych dni na chodzenie w czasie wolnym. (godzin/ minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
4c. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których uprawiał Pan/Pani intensywną aktywność fizyczną, np. aerobik, biegi, szybka jazda rowerem, szybkie pływanie w czasie wolnym.
( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do pytania 4e)
4d. Proszę podać ile czasu łącznie zwykle poświęca Pan/Pani w jednym z tych dni na intensywną aktywność fizyczną w czasie wolnym. (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
4e. Proszę podać liczbę dni w ciągu ostatniego tygodnia (7 dni), w których wykonywał Pan/Pani umiarkowaną aktywność fizyczną w czasie wolnym. (np. jazda rowerem w regularnym tempie, pływanie w regularnym tempie, gra w siatkówkę).
 ( Jeśli nie wykonywał/a Pan/i takiej czynności -> proszę przejść do części 5: CZAS SPĘDZONY SIEDZĄC)
4f. Proszę podać ile czasu łącznie zwykle spędza Pan/Pani w jednym z takich dni na umiarkowaną aktywność fizyczną w czasie wolnym. ( godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
CZĘŚĆ 5: CZAS SPĘDZONY SIEDZĄC
Ostatnie pytania dotyczą czasu, który spędza Pan/Pani siedząc w pracy, w domu, podczas nauki i w czasie wolnym. Może to obejmować czas spędzony siedząc przy biurku, z wizytą u przyjaciół, podczas czytania, oglądania telewizji leżąc lub siedząc. Proszę nie brać pod uwagę czasu spędzonego siedząc w pojeździe mechanicznym, bo o tym już była mowa.
5a. Proszę podać ile czasu DZIENNIE spędził Pan/Pani siedząc w dniach powszednich ostatniego tygodnia (7 dni). (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
5b. Proszę podać ile czasu DZIENNIE spędził Pan/Pani siedząc w dniach wolnych od pracy ostatniego tygodnia (7 dni). (godzin/minut dziennie)
Hrs
:
Min
:
Sec
Dziękuję za wypełnienie kwestionariusza
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms