Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียน Drive Thru Covid -19
เนื่องจากขณะนี้มีผู้ให้ความสนใจเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด ทาง Drive Thru Test เป็นจำนวนมาก
หากท่านต้องการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด สามารถเข้าไปกรอกรายละเอียด ในแบบฟอร์มการลงทะเบียนตามลิ้งค์ที่ส่งให้
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล
*
Choose
เด็กชาย/Master
เด็กหญิง/Miss
นาย/Mr.
นาง/Mrs.
นางสาว/Miss
ชื่อ-นามสกุล
*
Patient's name - Patient's surname
Your answer
วันกิด
*
Birth date
Your answer
เพศ
*
Gender
Choose
ชาย(Male)
หญิง(Female)
เลขประจำตัวประชาชน หรือพาสปอร์ต
*
National ID Number / Passport Numbe
Your answer
ที่อยู่
*
Address
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Telephone number
Your answer
เบอร์โทรศัพท์สำรองญาติ/คนใกล้ชิด
*
Telephone number 2
Your answer
วันนัดเข้ามารับการตรวจรักษา *
*
Appointment เวลาตรวจ/Time (8:00-18:00)
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
