Kwestionariusz przebiegu ciąży dla kobiet od 15 do 40 roku życia
Witamy. Jesteśmy studentkami 6. roku Wydziału Lekarskiego oraz członkiniami Studenckiego Koła Położnictwa, Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej przy Katedrze i Klinice Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2  im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy.
Poniższa ankieta jest anonimowa. Przeznaczona jest dla kobiet  do 18 miesięcy  po porodzie w  wieku od 15-40 lat. Ma ona na celu znalezienie odpowiedzi na pytania o przebieg ciąży, rodzaj opieki nad ciężarnymi, oraz odczuciami kobiet w zależności od wieku.  Wypełnienie przez Panią ankiety pozwoli nam zrozumieć  potrzeby kobiet ciężarnych oraz wyciągnąć wnioski istotne dla przyszłych pokoleń kobiet.
Serdecznie dziękujemy: Agata Kowalewska, Marta Bielicka.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ile Pani ma lat? *
Proszę podać swoje wykształcenie: *
Proszę podać swoje miejsce zamieszkania: *
Ile razy była Pani w ciąży? *
Jaki czas upłynął od ostatniego porodu? *
Ostatnia ciąża była: *
Czy ciąża była planowana? *
Czy przed ciążą przyjmowała Pani kwas foliowy? *
Czy przed zajściem w ciąże chorowała Pani na choroby przewlekłe?( cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,  choroby tarczycy, autoimmunologiczne( toczeń układowy, RZS) *
Jakie?
Czy przed zajściem w ciąże była Pani kiedykolwiek u ginekologa? *
Czy korzystała Pani z porady przedkoncepcyjnej( czy przed planowaną ciążą lekarz zaleci/ wykonał badania laboratoryjne/ diagnostyczne/ zalecił specjalne postępowanie)? *
W którym tygodniu ciąży dowiedziała się Pani o ciąży? *
Na podstawie jakiego badania dowiedziała się Pani o ciąży? *
Od którego tygodnia ciąży była Pani pod opieką  ginekologa- położnika? *
Gdzie chodziła Pani do ginekologa w czasie ciąży *
Ile badań USG miała Pani wykonane podczas ciąży? *
Ile wizyt położniczych odbyła Pani w czasie trwania ciąży? *
Proszę zaznaczyć badania które miała Pani wykonane podczas ciąży? *
Required
Czy wystąpiły jakieś powikłania w czasie ciąży? *
Jeśli wystąpiły powikłania to proszę zaznaczyć jakie:
Czy paliła Pani przed ciążą oraz w czasie ciąży? *
Czy spożywała Pani alkohol w czasie ciąży? *
Czy przyjmowała Pani jakieś leki w czasie ciąży: *
Jakie?
Czy w czasie ciąży lekarz zlecił suplementację: *
Required
Czy w czasie ciąży zmieniła Pani styl odżywiania? *
W którym tygodniu ciąży przestała Pani pracować zawodowo/ uczęszczać do szkoły? *
Czy uczęszczała Pani do szkoły rodzenia? *
Czy lekarz prowadzący udzielił Pani informacji na temat przebiegu ciąży, porodu oraz połogu ( do 6-8 tyg po porodzie)? *
Z jakich źródeł czerpała Pani wiedzę na temat ciąży, porodu i połogu? *
Required
Czy lekarz prowadzący udzielił Pani informacji na temat możliwości oddania krwi pępowinowej do Banku Komórek Macierzystych? *
Czy oddałą Pani krew pępowinową do Banku Komórek Macierzystych? *
Proszę podać swoją wagę przed ciążą *
Proszę podać swoją wagę w ostatnim tygodniu ciąży *
Ciąża zakończyła się: *
W którym tygodniu nastąpiło zakończenie ciąży? *
Proszę podać wagę dziecka w gramach: *
Proszę podać ilość punktów w skali Apgar jaką otrzymało dziecko po porodzie: *
Czy wystąpiły powikłania w czasie porodu? *
Jakie?
Proszę zaznaczyć w tabeli?
poród z użyciem kleszczy położniczych
poród z użyciem wyciągacza próżniowego
nacięcie krocza w czasie porordu
pęknięcie krocza w czasie porodu
Clear selection
Czy uważa Pani że w czasie ciąży zostałą przeprowadzona:
tak
nie
odpowiednia ilość wizyt położniczych
odpowiednia ilość badań ginekologicznych
odpowiednia ilość badań USG
odpowiednia ilość badań laboratoryjnych
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms