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1. Una vez respondas a todas las preguntas, NO OLVIDES DARLE A ENVIAR.

2. Asegúrate de poner bien tu número de teléfono + el prefijo de tu país, TE ESCRIBIRÉ POR WHATSAPP PARA AGENDAR TU LLAMADA.
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable: Tania Pina
Finalidad: Gestionar, enviar información a través de correo electrónico y suscribirse a la newsletter.
Legitimación: Consentimiento del interesado.
Destinatarios: No se cederán a terceros salvo obligación legal.
Derechos: Puedes ejercitar en cualquier momento tus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y demás derechos legalmente establecidos a través del siguiente e-mail: contacto@taniapina.com.
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¿Te has realizado alguna vez una endoscopia? *
¿Padeces de hinchazón abdominal frecuentemente? *
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¿Qué zona del abdomen se te inflama? *
¿Tienes gases recurrentes? *
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Tema baño *
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¿De qué color suelen ser las heces? *
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¿Hay dolor de vientre a la hora de evacuar? (Cólicos intestinales) *
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¿Sabrías identificar qué alimentos no te sientan bien? *
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¿Intolerancias a algún alimento? *
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¿Cómo andan tus emociones? Selecciona las que necesites *
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¿Haces deporte? *
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¿Te consideras una persona altamente sensible (PAS)? *
¿Tienes algunas de estas? Puedes marcar varias opciones *
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¿Te han diagnosticado alguna de estas patologías? Marca solo las que has sido diagnosticadas *
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¿Te gustaría añadir algo que creas, que es necesario saber para darte mi valoración para mejorar tu situación?
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