Request edit access
Исследование
"Программа изучения эффективности медицинской помощи и качества жизни больных рассеянным склерозом с целью их анализа и обоснования организационных мероприятий по сохранению и улучшению качества жизни"
Email address
Ваши Ф.И.О.
Your answer
Ваш телефон
Your answer
Ваш город
Your answer
1. Ваш пол
2. Ваша возрастная группа
3. Тип семьи
4. Наличие детей в семье
(Если нет – отмечаем и переход к вопросу №6)
5. Возраст детей в семье
6. Образование
7. Режим работы
8. Ваш социально-профессиональный статус:
9. Какое у Вас течение заболевания:
10. Ваша группа инвалидности:
11. Какова Ваша мобильность?
12. Отношение к курению:
13. Отношение к алкоголю:
14. Насколько своевременно Вы обращаетесь к врачу:
15. Занимаетесь ли Вы самолечением:
16. При каких условиях Вы обращаетесь к врачу за медицинской помощью:
17. Сколько раз за последние 3 года Вы обращались и лечились в стационаре больницы:
18. Сколько раз за последние 3 года Вы вызывали скорую или неотложную медицинскую помощь:
19. Сразу ли Вам был поставлен диагноз РС:
(если 1 - переход к вопросу №21)
20. С чем Вы связываете позднюю постановку диагноза при РС:
21. С какой целью Вы посещаете поликлинику чаще всего:
Required
22. Как часто Вы посещали поликлинику в течение последнего года:
23. Сколько времени Вы затрачиваете на ожидание приема по записи к неврологу:
24. Сколько времени Вы затрачиваете на ожидание приема у терапевта:
25. Отметьте уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической и медицинской помощи по месту жительства:
26. Какие имеются недостатки в работе врача в поликлинике:
27. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в районной поликлинике:
28. Основные причины неудовлетворенности качеством медицинского обслуживания в поликлинике:
Required
29. Удовлетворены ли Вы работой среднего медицинского персонала (медсестёр) в поликлинике:
30. Удовлетворены ли Вы работой регистратуры в поликлинике:
31. Ваши замечания по работе регистратуры в поликлинике:
Required
32. Удовлетворены ли Вы деятельностью лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ, кабинет ЭКГ):
33. С какой целью Вы посещаете Городской центр рассеянного склероза (ГЦРС) или врача-невролога (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС) чаще всего:
34. Как часто Вы посещали ГЦРС или врача-невролога (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС) в течение последнего года:
35. Отметьте уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической и медицинской помощи в ГЦРС или или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
36. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в ГЦРС или того учреждении, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
(Если 1 - переход к вопросу №40)
37. Основные причины неудовлетворенности качеством медицинского обслуживания в ГЦРС или в учреждении, заменяющем ГЦРС в Вашем регионе:
38. Какие имеются недостатки в работе врача в ГЦРС или врача-невролога том учреждении, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
39. Основные причины неудовлетворенностью работой медсестер ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
40. Удовлетворены ли Вы работой регистратуры в ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
(Если 1 – переход к вопросу 42)
41. Ваши замечания по работе регистратуры в ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
42. Ваша удовлетворённость получаемой специфической терапией ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС)
43. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в городском стационаре:
(Если 1 или 4 – переход к вопросу 45)
44. Основные причины неудовлетворенностью работой медсестер в городском стационаре:
45. Укажите почему не все рекомендации врача по лечению своего заболевания вы выполняете:
Required
46. Из каких источников Вы преимущественно получаете медицинскую информацию, необходимую Вам для поддержания здоровья:
Required
47. Как в целом Вы бы оценили состояние своего здоровья по сравнению с тем, что было год назад:
48. Имеются ли у вас признаки беспокойства по поводу своего здоровья:
49. Имеются ли у вас проявления болезненных состояний, связанных с Вашим заболеванием:
50. Как влияет на выполнение повседневных дел проявление болезненного состояния:
51. Как часто у Вас проявляется выраженное чувство усталости в течение дня:
52. Имеются ли у вас проблемы со сном?
53. Вы спите обычно:
54. Легко ли Вы просыпаетесь?
55. Появляются ли грустные мысли, неуверенность, сомнения?
56. Отмечается ли у Вас в последнее время нарушение аппетита?
57. Испытываете ли Вы какие-либо страхи, переживания (фобии)?
58. Как часто возникает у Вас чувство тревоги или депрессии? (если 1 - переход к вопросу 60)
59. Что Вы делаете при появлении депрессии:
60. Оцените Ваше отношение к стрессу:
61. Отметьте возможные для себя способы снятия стресса:
Required
62. Получали ли Вы бесплатную психологическую помощь в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий:
63. Изменилось ли Ваше психологическое состояние за период с момента появления заболевания:
64. Нуждаетесь ли Вы в психологической помощи или коррекции своего состояния?
65. Как часто Вы получаете лечебно-оздоровительные и восстановительные (реабилитационные) процедуры в медицинских учреждениях с целью нормального функционирования своего организма и восстановления после обострений в течение года:
66. Как часто Вы осуществляете лечение в санатории с лечебно-оздоровительной, профилактической целью, с целью нормального функционирования своего организма и восстановления после обострений в течение года:
67. В какой степени болезнь повлияла на Вашу профессиональную деятельность:
68. В какой степени болезнь повлияла на возможность привычного выполнения хозяйственно-бытовой деятельности дома и по уходу за членами семьи:
69. Как повлияло проявление болезни на взаимодействие с окружающей природой и на возможности для активного отдыха:
70. Изменились ли за время проявления заболевания Ваши взаимоотношения с окружающими людьми по месту работы и с членами семьи:
71. Какова степень физической и психологической поддержки в Вашей семье при Вашем заболевании:
72. Насколько Ваше психологическое состояние в течение последнего года мешало Вам проводить время с семьей, друзьями или в коллективе?
73. Как проявилось чувство адаптированности в процессе болезни к возникшим проблемам социальной защищенности, психологического состояния, экономического благополучия, физиологического состояния и способности к повседневной физической деятельности:
Required
74. Насколько Вы удовлетворены качеством своей жизни как среднего городского жителя:
75. Имеется ли у Вас чувство удовлетворенности, что Ваша жизнь протекает нормально, как у обычного городского жителя:
76. Оцените динамику изменений обобщенной характеристики Вашего здоровья и качества жизни после возникновения заболевания:
77. Дайте комплексную оценку Вашего качества жизни в настоящее время:
78. Насколько сильно Вы обеспокоены из-за ограничения физической деятельности при выполнении повседневных дел:
79. Насколько изменился уровень Вашей собственной социальной активности после выявления заболевания:
80. Как изменился у Вас уровень социальной защищенности после установления диагноза рассеянный склероз:
81. Оцените уровень доступности и степень удовлетворенности деятельностью органов и учреждений социальной защиты и обеспечения после установления диагноза:
82. Какие факторы по Вашему мнению, больше всего повлияли на формирование у Вас заболевания (РС) и ухудшение самочувствия:
Required
83. Как Вы сами оцениваете состояние системы органов дыхания у себя:
84. Как Вы сами оцениваете состояние уха, горла и носа:
85. Как Вы сами оцениваете состояние органов зрения:
86. Как Вы сами оцениваете состояние сердечно-сосудистой системы:
87. Как Вы сами оцениваете состояние своей нервной и психической деятельности:
88. Как Вы сами оцениваете состояние эндокринной системы:
89. Как Вы сами оцениваете состояние кожных покровов:
90. Как Вы сами оцениваете состояние органов пищеварения:
91. Как Вы сами оцениваете состояние мочеполовой системы:
92. Как Вы сами оцениваете состояние костно-мышечной системы:
93. Как Вы считаете, есть ли у Вас признаки аллергии:
94. К каким бы еще врачам-специалистам Вы хотели бы дополнительно обратиться за консультацией и лечением в настоящее время:
Required
95. Как Вы оцениваете уровень своей физической подвижности:
96. Были ли Вы беременны:
(Если Вы мужчина –вопрос пропускаем и переход к вопросу 98, если женщина и ответ «нет» – переход к вопросу 99)
97. Были ли у Вас какие-либо проявления рассеянного склероза во время беременности
98. Ухудшилось ли Ваше состояние, связанное с рассеянным склерозом, после беременности
99. Какие трудности Вы испытываете при уходе за собой:
100. Испытываете ли Вы затруднения из-за своего физического состояния и здоровья в использовании общественного или личного транспорта:
101. Имеете ли Вы личный транспорт:
102. Оказывают ли Вам помощь службы социальных работников:
(Если 5 – переход к вопросу 104.)
103. Нуждаетесь ли Вы в помощи социальных работников в периоды обострений
104. Отмечаете ли Вы изменение своей памяти за последние годы, особенно после возникновения заболевания:
105. Отмечаете ли Вы проявление боли, болезненных состояний в отдельных частях тела:
106. Укажите симптомы и болезненные проявления, которые появились у Вас в связи с рассеянным склерозом: