Request edit access
Исследование
"Программа изучения эффективности медицинской помощи и качества жизни больных рассеянным склерозом с целью их анализа и обоснования организационных мероприятий по сохранению и улучшению качества жизни"
Email address *
Ваши Ф.И.О.
Your answer
Ваш телефон
Your answer
Ваш город *
Your answer
1. Ваш пол *
2. Ваша возрастная группа *
3. Тип семьи
4. Наличие детей в семье *
(Если нет – отмечаем и переход к вопросу №6)
5. Возраст детей в семье
6. Образование *
7. Режим работы *
8. Ваш социально-профессиональный статус: *
9. Какое у Вас течение заболевания: *
10. Ваша группа инвалидности: *
11. Какова Ваша мобильность? *
12. Отношение к курению: *
13. Отношение к алкоголю: *
14. Насколько своевременно Вы обращаетесь к врачу: *
15. Занимаетесь ли Вы самолечением: *
16. При каких условиях Вы обращаетесь к врачу за медицинской помощью: *
17. Сколько раз за последние 3 года Вы обращались и лечились в стационаре больницы: *
18. Сколько раз за последние 3 года Вы вызывали скорую или неотложную медицинскую помощь: *
19. Сразу ли Вам был поставлен диагноз РС: *
(если 1 - переход к вопросу №21)
20. С чем Вы связываете позднюю постановку диагноза при РС:
21. С какой целью Вы посещаете поликлинику чаще всего: *
Required
22. Как часто Вы посещали поликлинику в течение последнего года: *
23. Сколько времени Вы затрачиваете на ожидание приема по записи к неврологу: *
24. Сколько времени Вы затрачиваете на ожидание приема у терапевта: *
25. Отметьте уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической и медицинской помощи по месту жительства: *
26. Какие имеются недостатки в работе врача в поликлинике: *
27. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в районной поликлинике: *
28. Основные причины неудовлетворенности качеством медицинского обслуживания в поликлинике: *
Required
29. Удовлетворены ли Вы работой среднего медицинского персонала (медсестёр) в поликлинике: *
30. Удовлетворены ли Вы работой регистратуры в поликлинике: *
31. Ваши замечания по работе регистратуры в поликлинике: *
Required
32. Удовлетворены ли Вы деятельностью лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ, кабинет ЭКГ): *
33. С какой целью Вы посещаете Городской центр рассеянного склероза (ГЦРС) или врача-невролога (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС) чаще всего: *
34. Как часто Вы посещали ГЦРС или врача-невролога (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС) в течение последнего года: *
35. Отметьте уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической и медицинской помощи в ГЦРС или или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС): *
36. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в ГЦРС или того учреждении, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС): *
(Если 1 - переход к вопросу №40)
37. Основные причины неудовлетворенности качеством медицинского обслуживания в ГЦРС или в учреждении, заменяющем ГЦРС в Вашем регионе:
38. Какие имеются недостатки в работе врача в ГЦРС или врача-невролога том учреждении, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
39. Основные причины неудовлетворенностью работой медсестер ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
40. Удовлетворены ли Вы работой регистратуры в ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС): *
(Если 1 – переход к вопросу 42)
41. Ваши замечания по работе регистратуры в ГЦРС или того учреждения, которое Вы посещаете (при отсутствии у Вас в регионе ГЦРС):
42. Ваша удовлетворённость получаемой специфической терапией ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС) *
43. Удовлетворены ли Вы качеством медицинского обслуживания в городском стационаре: *
(Если 1 или 4 – переход к вопросу 45)
44. Основные причины неудовлетворенностью работой медсестер в городском стационаре:
45. Укажите почему не все рекомендации врача по лечению своего заболевания вы выполняете: *
Required
46. Из каких источников Вы преимущественно получаете медицинскую информацию, необходимую Вам для поддержания здоровья: *
Required
47. Как в целом Вы бы оценили состояние своего здоровья по сравнению с тем, что было год назад: *
48. Имеются ли у вас признаки беспокойства по поводу своего здоровья: *
49. Имеются ли у вас проявления болезненных состояний, связанных с Вашим заболеванием: *
50. Как влияет на выполнение повседневных дел проявление болезненного состояния: *
51. Как часто у Вас проявляется выраженное чувство усталости в течение дня: *
52. Имеются ли у вас проблемы со сном? *
53. Вы спите обычно: *
54. Легко ли Вы просыпаетесь? *
55. Появляются ли грустные мысли, неуверенность, сомнения? *
56. Отмечается ли у Вас в последнее время нарушение аппетита? *
57. Испытываете ли Вы какие-либо страхи, переживания (фобии)? *
58. Как часто возникает у Вас чувство тревоги или депрессии? (если 1 - переход к вопросу 60) *
59. Что Вы делаете при появлении депрессии:
60. Оцените Ваше отношение к стрессу: *
61. Отметьте возможные для себя способы снятия стресса: *
Required
62. Получали ли Вы бесплатную психологическую помощь в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий: *
63. Изменилось ли Ваше психологическое состояние за период с момента появления заболевания: *
64. Нуждаетесь ли Вы в психологической помощи или коррекции своего состояния? *
65. Как часто Вы получаете лечебно-оздоровительные и восстановительные (реабилитационные) процедуры в медицинских учреждениях с целью нормального функционирования своего организма и восстановления после обострений в течение года: *
66. Как часто Вы осуществляете лечение в санатории с лечебно-оздоровительной, профилактической целью, с целью нормального функционирования своего организма и восстановления после обострений в течение года: *
67. В какой степени болезнь повлияла на Вашу профессиональную деятельность: *
68. В какой степени болезнь повлияла на возможность привычного выполнения хозяйственно-бытовой деятельности дома и по уходу за членами семьи: *
69. Как повлияло проявление болезни на взаимодействие с окружающей природой и на возможности для активного отдыха: *
70. Изменились ли за время проявления заболевания Ваши взаимоотношения с окружающими людьми по месту работы и с членами семьи: *
71. Какова степень физической и психологической поддержки в Вашей семье при Вашем заболевании: *
72. Насколько Ваше психологическое состояние в течение последнего года мешало Вам проводить время с семьей, друзьями или в коллективе? *
73. Как проявилось чувство адаптированности в процессе болезни к возникшим проблемам социальной защищенности, психологического состояния, экономического благополучия, физиологического состояния и способности к повседневной физической деятельности: *
Required
74. Насколько Вы удовлетворены качеством своей жизни как среднего городского жителя: *
75. Имеется ли у Вас чувство удовлетворенности, что Ваша жизнь протекает нормально, как у обычного городского жителя: *
76. Оцените динамику изменений обобщенной характеристики Вашего здоровья и качества жизни после возникновения заболевания: *
77. Дайте комплексную оценку Вашего качества жизни в настоящее время: *
78. Насколько сильно Вы обеспокоены из-за ограничения физической деятельности при выполнении повседневных дел: *
79. Насколько изменился уровень Вашей собственной социальной активности после выявления заболевания: *
80. Как изменился у Вас уровень социальной защищенности после установления диагноза рассеянный склероз: *
81. Оцените уровень доступности и степень удовлетворенности деятельностью органов и учреждений социальной защиты и обеспечения после установления диагноза: *
82. Какие факторы по Вашему мнению, больше всего повлияли на формирование у Вас заболевания (РС) и ухудшение самочувствия: *
Required
83. Как Вы сами оцениваете состояние системы органов дыхания у себя: *
84. Как Вы сами оцениваете состояние уха, горла и носа: *
85. Как Вы сами оцениваете состояние органов зрения: *
86. Как Вы сами оцениваете состояние сердечно-сосудистой системы: *
87. Как Вы сами оцениваете состояние своей нервной и психической деятельности: *
88. Как Вы сами оцениваете состояние эндокринной системы: *
89. Как Вы сами оцениваете состояние кожных покровов: *
90. Как Вы сами оцениваете состояние органов пищеварения: *
91. Как Вы сами оцениваете состояние мочеполовой системы: *
92. Как Вы сами оцениваете состояние костно-мышечной системы: *
93. Как Вы считаете, есть ли у Вас признаки аллергии: *
94. К каким бы еще врачам-специалистам Вы хотели бы дополнительно обратиться за консультацией и лечением в настоящее время: *
Required
95. Как Вы оцениваете уровень своей физической подвижности: *
96. Были ли Вы беременны:
(Если Вы мужчина –вопрос пропускаем и переход к вопросу 98, если женщина и ответ «нет» – переход к вопросу 99)
97. Были ли у Вас какие-либо проявления рассеянного склероза во время беременности
98. Ухудшилось ли Ваше состояние, связанное с рассеянным склерозом, после беременности
99. Какие трудности Вы испытываете при уходе за собой: *
100. Испытываете ли Вы затруднения из-за своего физического состояния и здоровья в использовании общественного или личного транспорта: *
101. Имеете ли Вы личный транспорт: *
102. Оказывают ли Вам помощь службы социальных работников: *
(Если 5 – переход к вопросу 104.)
103. Нуждаетесь ли Вы в помощи социальных работников в периоды обострений *
104. Отмечаете ли Вы изменение своей памяти за последние годы, особенно после возникновения заболевания: *
105. Отмечаете ли Вы проявление боли, болезненных состояний в отдельных частях тела: *
106. Укажите симптомы и болезненные проявления, которые появились у Вас в связи с рассеянным склерозом: *