Request edit access
Bảng khai thông tin BHYT lớp 10 năm học 2023 - 2024
Đối với những học sinh nào đã có thẻ BHYT theo diện chính sách (hộ nghèo, cận nghèo,...), Công An, Quân Đội, đã tham gia BHYT diện hộ gia đình, BHYT ở những công ty bảo hiểm khác,.... (không tham gia BHYT tại trường) thì không khai thông tin theo form này nhưng cần phải photo thẻ BHYT nộp lại cho các cô giám thị hành lang hoặc mọi vấn đề thắc mắc xin liên hệ qua số điện thoại 0937.018.314 (thầy Kháng).
Họ và tên học sinh  *
Mã số bảo hiểm y tế học sinh
(nếu học sinh nào bị mất thẻ BHYT hoặc không nhớ mã bảo hiểm y tế thì các em có thể tra theo đường link sau) https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-ho-gia-dinh.aspx
 *
Ngày tháng năm sinh
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Số Căn cước công dân học sinh (Hoặc mã số định danh cá nhân của học sinh). Nếu bạn nào không có CCCD/Số định danh nhập "0".
 *
Ngày/tháng/năm cấp căn cước công dân (Nếu bạn nào không có CCCD/Số định danh nhập "0")
 *
Nơi cấp căn cước công dân
Học sinh tra mã tỉnh/thành phố trong bảng thông báo và ghi mã vào đây
(ví dụ: nếu ở TP.HCM thì ghi 79)
Nếu bạn nào không có CCCD/Số định danh nhập "0".
 *
Nơi cấp Giấy khai sinh 
ghi rõ Phường/xã - Quận huyện - Tỉnh/Tp
 *
Mã nơi cấp giấy khai sinh
Học sinh tra mã tỉnh/thành phố trong bảng thông báo và ghi mã vào đây, ghi theo định dạng cấu trúc sau:
Mã Tỉnh/TP#Mã Quận/Huyện#Mã phường/Xã
 *
Hộ khẩu thường trú 
ghi rõ số nhà đường, Phường/xã - Quận huyện - Tỉnh/Tp
 *
Mã hộ khẩu thường trú
Học sinh tra mã tỉnh/thành phố trong bảng thông báo và ghi mã vào đây, ghi theo định dạng cấu trúc sau:
Ví Dụ: 79#773#27295
 *
Địa chỉ liên hệ
ghi rõ số nhà đường, Phường/xã - Quận huyện - Tỉnh/Tp
 *
Mã địa chỉ liên hệ
Học sinh tra mã tỉnh/thành phố trong bảng thông báo và ghi mã vào đây, ghi theo định dạng cấu trúc sau:
Ví Dụ: 79#773#27295
 *
Mã Bệnh viện nơi đăng ký khám bệnh ban đầu (học sinh có thể kiểm tra mã bệnh viện trong thẻ BHYT của mình hoặc tra mã bệnh viện trong bảng thông báo)
Học sinh ghi theo cấu trúc sau
MãTỉnh/TP#Mã Bệnhviện
Ví Dụ: 79#010
 *
Lớp *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms