Request edit access
Online-запит на укладення декларації з сімейним лікарем, терапевтом, педіатром МЦ "ЛІКАРІ ЧЕРКАС"
Перед заповненням ознайомтесь з інформацією:

1. «Виклик лікаря додому» є платною послугою, вартістю 1200 гривень.

2. Лікарі видають електронні лікарняні листи.

3. Після укладення декларації з педіатром, Вам потрібно надати адміністрації центру карту профілактичних щеплень Форма-063 Вашої дитини.

4. Щеплення державними та придбаними Вами вакцинами — безкоштовні.

5. Безкоштовне медичне обслуговування за декларацією передбачає:
- прийоми у терапевта, сімейного лікаря чи педіатра;
- електронні направлення на консультацію до вузьких фахівців, на госпіталізацію, денний стаціонар, тощо;
- надання лікарняного листа;
- довідки (для школи, басейну, табору та інші);
-такі лабораторні дослідження (за призначенням лікаря):
- загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
- загальний аналіз сечі;
- глюкоза у крові;
- загальний холестерин;
- електрокардіограмма.

6. Прийом відбувається за попереднім телефонним записом на прийоми до лікаря за декларацією.

7. Можлива телефонна та онлайн консультації для задекларованих

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Номер телефону з VIBER *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report