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新宿区：産前・産後ドゥーラ予約申し込み  
新宿区産前産後支援事業：メルシー・ドゥーラジャパンのドゥーラ利用をご希望される方は、下記申し込み予約フォームをご記入頂きお申し込みください。
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Email *
お名前：利用される方（ママ）（姓名・名前の間にスペース） *
お名前（ママ）のふりがな *
利用者登録番号（新○○○○○○数字の記入） *
ご住所 *
最寄り駅・（最寄駅から徒歩何分くらい） *
連絡先（携帯番号） *
確認用メールアドレス *
ママの生年月日 *
今回のお子様の生年月日（出産予定日） *
MM
/
DD
/
YYYY
今回のお子様のお名前 *
今回のお名前（お子様）のふりがな *
お子様の性別 *
上のお子様兄弟姉妹の年齢とお名前　　　　　　（例）・なまえ（ひらがな）
＊初産の場合は、「なし」と記入して下さい
（第１子５歳・太郎・たろう）
（第２子３歳・花子・はなこ）
 *
家族構成（同居の方）：（対象児以外）の全てを選択してください（今回ご利用児は含まない） *
Required
同居で、「その他」を選択された方はどなたですか
同居ペットについてお書きください *
ドゥーラ依頼の・「日にち」・「ご利用時間」・「何日間利用 （業務時間は9：00～20：00まで）  」かをお書きください　＊日程についてドゥーラの調整がつかない場合は、ご連絡させて頂きます　
例1）
①４月３日㈬　9：00～13：00　4時間
②４月５日㈮　14：30～17：30　3時間
③４月１８日㈭　18：00～20：00　２時間　　　　
　　計３日間利用
例2）
２月１０日から１５日の６日間で、(月)(水)(金)か(火)(木)(土)の　全て17：00～19：00　２時間　計３日間希望

※ドゥーラ依頼日について要望がありましたら具体的にお書きください
 *
ドゥーラご利用内容について、選択下さい（複数回答可） *
Required
ドゥーラ依頼の内容で、その他を選択された方どのような内容でしょうか
アレルギーについて、ある方は「誰が」「どのような」アレルギーでしょうか（例：母が卵） *
ご予約・ご記入をありがとうございました。以上で予約申し込み記入終了です。
※
後日、事業所から確認のメールを致します。日程の調整を致しますので、ご連絡まで少しお待ちいただきますよう宜しくお願い致します。
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