Request edit access
პროგრამაში ჩართვის განაცხადის ფორმა
შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა/ პირთა პერსონალური ასისტენტის სერვისი
1. პროგრამაში ჩართვის მსურველის სახელი გვარი
Your answer
2. პირადი ნომერი
Your answer
3. დაბადების თარიღი
MM
/
DD
/
YYYY
4. ფაქტობრივი მისამართი
Your answer
5. საკონტაქტო ნომერი/ები
Your answer
6. მდგომარეობის შესახებ / დიაგნოზი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში):
Your answer
7. გაქვთ თუ არა შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირის სტატუსის (მონიშნეთ შესაბამისი პასუხი)
8. გთხოვთ მიუთითოთ თუ რა აქტივობებისთვის საჭიროებთ პერსონალურ ასისტენტს:
Your answer
9. გთხოვთ მიუთითოთ ასისტირების სასურველი საათების რაოდენობა თვეში:
Your answer
პუნქტი 10, 11, 12 ივსება იმ შემთხვევაში, თუ განაცხადი კეთდება პერსონალური ასისტენტის მომსახურების საჭიროების მქონე პირის კანონიერი წარმომადგენლის/მხარდამჭერის მიერ
10. კანონიერი წარმომადგენლის/ მხარდამჭერის სახელი გვარი ეკატერინე ბარამია
Your answer
11. პირადი ნომერი
Your answer
12. საკონტაქტო ინფორმაცია
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms