REFERENDUM 17 APRILE 2016 - Rappresentanti di lista M5S
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Vuoi aiutare il MoVimento 5 Stelle offrendoti come rappresentante di lista? Riempi subito questo modulo!

I DATI DI TUTTI I RAPPRESENTANTI DI LISTA VANNO INSERITI ENTRO LE 23:59 DI DOMENICA 10/4 (ATTENZIONE: TERMINE PROROGATO ALLE 23:59 DI VENERDI' 15/4, MA DA QUESTO MOMENTO IN POI NON POSSIAMO GARANTIRE CHE LA RICHIESTA INSERITA POTRA' ESSERE CONSIDERATA. GRAZIE)

Successivamente a questa data ti contatteremo (SMS o email) per fornirti tutte le informazioni di cui avrai bisogno per svolgere al meglio questo compito e per accordarci sul ritiro del modulo da consegnare al seggio.

Compilando il modulo qui sotto ti impegni a svolgere il ruolo di rappresentante di lista per il MoVimento 5 Stelle al prossimo Referendum del 17 aprile 2016 in uno o più seggi di un Comune pugliese.

Ti informiamo che i dati raccolti verranno utilizzati esclusivamente per la designazione dei Rappresentanti di Lista e per comunicazioni relative alle prossime elezioni e non saranno diffusi a terzi. (I titolari del trattamento dei dati sono: FURORE MARIO per la provincia di Foggia, PAPAGNI ANTONELLA per la provincia BAT, COLONNA ORAZIO per la provincia di Bari, EPIFANI LUIGI per la provincia di Brindisi, MORELLI VALERIO per la provincia di Taranto, PENNETTA STEFANO per la provincia di Lecce - Indirizzo email: m5sregionepuglia@gmail.com)

SE TI STAI CANDIDANDO A DIVENTARE UN RAPPRESENTANTE DI LISTA TI CONSIGLIAMO DI LEGGERE QUESTO VADEMECUM  (facendo particolare attenzione ai seguenti tredici articoli: 14, 21, 22, 23, 24, 32, 34, 36, 37, 60, 65, 97, 102):

https://drive.google.com/open?id=0BxhDkso5HK8hZ0JQSmRSOC1EOGs
DATI RAPPRESENTANTE DI LISTA
Nome *
(solo iniziali maiuscole)
Cognome *
(solo iniziali maiuscole)
Comune di nascita *
Provincia di nascita *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
RESIDENZA
Città di residenza *
(Es. Bari)
Indirizzo di residenza *
(via, piazza, ecc.)
DOCUMENTO D'IDENTITA'
Tipo documento *
Numero documento *
Inserire il numero del documento d'identità
CONTATTI
Contatto Email *
IMPORTANTE: verifica bene la correttezza dell'indirizzo email inserito
Numero cellulare
IMPORTANTE:  scrivere solo prefisso e numero, senza segni di separazione e prefisso internazionale. (es. 320212324). Ricordati di verifica bene la correttezza del numero di cellulare inserito
Comune in cui vorresti fare il Rappresentante di Lista
Queste info sono indicative, la decisione finale rimane di competenza dello staff
PROVINCIA *
Inserire la provincia del Comune in cui sei disponibile a fare il Rappresentante di Lista
COMUNE *
Inserire il Comune in cui sei disponibile a fare il Rappresentante di Lista
Sezioni
Sezioni: Se la conosci inserisci il numero delle sezioni in cui sei disponibile a fare il rappresentante di lista (massimo 2). Se lasci il campo vuoto ti sarà assegnata la prima sezione disponibile
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
IMPORTANTE * *
L'autorizzazione è indispensabile per poter essere indicati come rappresentanti di lista
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