Request edit access
Анкета
    З метою організації надання гуманітарної, соціальної, правової допомоги мешканцям Бахмутського району, які були вимушені покинути свої домівки та тимчасово мешкають на території міста Вінниця та Вінницької області, пропонуємо Вам відповісти на декілька питань.
    Анкета заповнюється державною мовою одноразово, одним повнолітнім представником родини та зазначається інформація щодо всіх членів сім'ї. Заповнюючи цю форму, Ви підтверджуєте надання повної та достовірної інформації про себе та членів родини.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Електронна пошта *
Прізвище, ім'я, по батькові *
Дата народження (наприклад 26.08.1980) *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону *
Адреса реєстрації місця проживання за паспортом (наприклад, м.Бахмут, вул.Миру, буд.10, кв.3 або Бахмутський район, с.Іванівське, вул.Шосейна, буд.115) *
З якої ТГ Бахмутського району Ви прибули *
Де Ви проживаєте зараз *
Вкажіть адресу фактичного місця проживання (наприклад, м.Вінниця, вул.Соборна, буд.10, кв.59 або Вінницька обл., м.Тульчин, вул.Миру, буд.105а) *
В якій ТГ Вінницької області Ви зараз мешкаєте *
Номер довідки про статус ВПО *
Дата видачі довідки про статус ВПО *
MM
/
DD
/
YYYY
Серія та номер паспорту або номер ID картки *
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ІНН) *
Кількість осіб в родині (включно з Вами), які на теперішній час проживають разом з Вами у м.Вінниця та Вінницькій області *
Прізвище, ім'я, по батькові членів родини, які перебувають разом з Вами та мають статус ВПО, родинний зв'язок, дата їх народження, номер ІНН (наприклад, Шевченко Іван Петрович - чоловік, 12.12.1980, 12345678901; Шевченко Наталя Іванівна - донька, 04.03.2005, 98765432109) *
Кількість дітей у складі родини *
Вік дітей *
Required
Категорія вразливості родини (в розділі "інше" допишіть за наявності особливість Вашої родини. Наприклад, особа віком 65+, 70+, 80+, 90+, учасник бойових дій, інше) *
Required
Зазначте, яка саме допомога потрібна Вашій родині. В розділі "інше" вкажіть уточнення до вибраних позицій (розмір підгузків, вид дитячого харчування, тощо) або зазначте додатково інші потреби Вашої родини *
Required
Заповняючи цю форму, я даю згоду на збір, обробку, зберігання та використання персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" з метою отримання допомоги, на фото- та відеофіксацію під час її отримання *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms