Jenis Kelamin *

Usia *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Jenis layanan yang diterima *

Sumber Informasi *

Berapa kali menggunakan layanan? *

Akan merekomendasikan kepada kolega? *

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? *

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? *

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? *

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? *

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? *

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan? *

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? *

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? *

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? *

KRITIK DAN SARAN