Request edit access
Expediție - Speo Fascination
Fișă de înscriere.
Perioada expediție: 28-30 iunie 2019.
ÎNSCRIERILE până în data de 21 iunie 2019
Numele și prenumele *
Your answer
Sexul *
Data și locul nașterii *
Your answer
Codul Poștal *
Your answer
Localitatea *
Your answer
Strada și nr. *
Your answer
Județul *
Your answer
Telefon *
Your answer
E-mail *
Your answer
Cond numeric personal (CNP) *
Your answer
Seria și nr. CI *
Your answer
Facultatea/Locul de muncă *
Your answer
Specializarea *
Your answer
Seria și nr. Carnet de student/elev *
Your answer
Profilul medical
Informațiile de pe această fișă de înscriere ne vor ajuta să adaptăm programul la capacitățile tale fizice și să-ți oferim sprijin în cazul oricărei limitări fizice pe care o ai. Informațiile de pe această fișă de înscriere vor fi tratate confidențial.
Grupa sanguină *
Your answer
Răspunde cu DA sau NU la următoarele întrebări: *
Da
Nu
Alergii?
Medicație?
Spitalizat în ultimii 2 ani?
Probleme cardiace?
Probleme de tensiune?
Probleme cu spatele, umerii, genunchii, gleznele sau alte articulații?
Alte boli: diabet, astm, epilepsie...?
În cazul femeilor: însărcinată?
Nevoi speciale de alimentație?
În cazul în care ai răspuns cu DA la oricare din întrebările de mai sus, te rog să detaliezi (simtome, restricții, etc.) *
Your answer
Se vor respecta următoarele reguli:
l. Se va respecta programul stabilit de către coordonatori.
2.Este interzisă deplasarea în afara grupului fără acordul coordonatorilor.
3. Se va utiliza echipament adecvat condiţiilor montane şi subterane.
4. Deşeurile vor fi depozitate doar în locurile special amenajate.
5. Nu se vor aduce prejudicii mediului montan şi subteran.
6. După ora 24 se recomandă păstrarea liniştii în unitatea de cazare.
7. Consumul de droguri sau medicamente ilegale şi neprescrise este strict interzis tuturor participanţilor. Este interzis consumul de băuturi alcoolice.
8. Orice problemă survenită pe traseu se comunică coordonatorului.
9. Studenţii îşi asumă responsabilitatea acţiunilor lor în timpul desfăşurării expediţiei.
10. Cei care se abat de la regulament în mod flagrant (consum excesiv de alcool) vor fi trimişi acasă sau vor fi lăsaţi în cea mai apropiată localitate de pe traseu.
ASOCIAŢIA SPEOLOGICĂ GEODA şi CASA DE CULTURĂ A STUDENŢILOR TÎRGU MUREŞ nu vor răspunde de nici un incident sau accident cauzat de lipsa informaţiilor declarate în această fişă sau din nerespectarea regulilor şi instrucţiunilor din timpul programului.
Declar pe proprie răspundere, că am citit, am înţeles şi sunt de acord cu cele înscrise în această fişă, precum și cu prelucrarea datelor cu caracter personal.
Data *
MM
/
DD
/
YYYY
Semnătura *
Your answer
Datele persoanei de contact în caz de urgenţă:
Numele persoanei de contact *
Your answer
Relația cu persoana de contact *
Telefonul persoanei de contact *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy