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学生登録申込専用フォーム
御祓川大学の登録申込専用フォーム(登録申込用紙WEB版)です。
必要項目を記入して送信ボタンを押すと事務局に登録情報が届き、申込が完了となります。
なお、御祓川大学についてはこちらのホームページをご参照ください。
http://academy.misogigawa.com
申込日
MM
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DD
/
YYYY
登録の区分 *
どの立場での登録をするかチェックを入れてください。
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名前(氏) *
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名前(名) *
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フリガナ(氏) *
お名前のフリガナをお願いします。
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フリガナ(名) *
お名前のフリガナをお願いします。
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生年月日 (年) *
西暦でお答えください
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生年月日 (月) *
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生年月日 (日) *
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性別 *
電話番号1 *
ハイフンを除く(例:○○○-○○○○-○○○○→○○○○○○○○○○○)
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電話番号2
ハイフンを除く(例:○○○-○○○○-○○○○→○○○○○○○○○○○)
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メールアドレス1
半角でご記入ください
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メールアドレス2
半角でご記入ください
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郵便番号 *
7桁でご記入ください。(例:926‐××××)
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ご住所(都道府県) *
都道府県
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ご住所(市町村) *
市町村以下をお書きください。
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ご職業 *
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ご出身
出身地について市町村名等でお書きください。(例:○○県××市)
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愛着のあるまち
都道府県名、市町村名または地区名でお書きください。
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簡単なプロフィール&特技
先生登録の方は必ずお答えください。
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御祓川大学に期待すること
入学の動機、期待することなど、ご自由にお書きください。
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以下の項目はご確認の上、チェックを入れてください。
御祓川大学からの講義・イベント等の情報のメール配信
【powerd by acmailer  http://www.acmailer.jp/
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Required
※1:
御祓川大学利用規約 ⇒ http://academy.misogigawa.com/kiyaku.html

※2:
満18歳未満の方は、保護者の同意が必要となり、
本申込フォーム(申込用紙WEB版)での申込受付は行っておりません。
紙媒体による申込については御祓川大学運営委員会事務局
(電話:0767-54-8866/メール:academy@misogigawa.com )まで
お気軽にお問い合わせください。

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