Request edit access
学生登録申込専用フォーム
御祓川大学の登録申込専用フォーム(登録申込用紙WEB版)です。
必要項目を記入して送信ボタンを押すと事務局に登録情報が届き、申込が完了となります。
なお、御祓川大学についてはこちらのホームページをご参照ください。
http://academy.misogigawa.com
申込日
MM
/
DD
/
YYYY
登録の区分
どの立場での登録をするかチェックを入れてください。
Required
名前(氏)
Your answer
名前(名)
Your answer
フリガナ(氏)
お名前のフリガナをお願いします。
Your answer
フリガナ(名)
お名前のフリガナをお願いします。
Your answer
生年月日 (年)
西暦でお答えください
Your answer
生年月日 (月)
Your answer
生年月日 (日)
Your answer
性別
電話番号1
ハイフンを除く(例:○○○-○○○○-○○○○→○○○○○○○○○○○)
Your answer
電話番号2
ハイフンを除く(例:○○○-○○○○-○○○○→○○○○○○○○○○○)
Your answer
メールアドレス1
半角でご記入ください
Your answer
メールアドレス2
半角でご記入ください
Your answer
郵便番号
7桁でご記入ください。(例:926‐××××)
Your answer
ご住所(都道府県)
都道府県
Your answer
ご住所(市町村)
市町村以下をお書きください。
Your answer
ご職業
Your answer
ご出身
出身地について市町村名等でお書きください。(例:○○県××市)
Your answer
愛着のあるまち
都道府県名、市町村名または地区名でお書きください。
Your answer
簡単なプロフィール&特技
先生登録の方は必ずお答えください。
Your answer
御祓川大学に期待すること
入学の動機、期待することなど、ご自由にお書きください。
Your answer
以下の項目はご確認の上、チェックを入れてください。
御祓川大学からの講義・イベント等の情報のメール配信
【powerd by acmailer  http://www.acmailer.jp/
Required
※1:
御祓川大学利用規約 ⇒ http://academy.misogigawa.com/kiyaku.html

※2:
満18歳未満の方は、保護者の同意が必要となり、
本申込フォーム(申込用紙WEB版)での申込受付は行っておりません。
紙媒体による申込については御祓川大学運営委員会事務局
(電話:0767-54-8866/メール:academy@misogigawa.com )まで
お気軽にお問い合わせください。

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms