Request edit access
Prihláška na britskú víkendovku 2017
Prihláste svoje dieťa na britskú víkendovku (pre deti od 12 do 18 rokov), ktorý sa uskutoční od 17.11.2017 do 19.11.2017 v chate Assisi, Štiavnické Bane.
Víkendovka je určená pre deti s kardiologickými ochoreniami, s onkologickými ochoreniami a ich súrodencov. V prípade veľkého záujmu o víkendovku budú mať prednosť, po konzultácii s primárom Kardiocentra alebo Onkologického centra, deti s ochorením, pre ktoré je víkendovka prioritne určená. Prípadne rozhodne vek a dátum prihlásenia.
Meno *
Your answer
Priezvisko *
Your answer
Dieťa je *
Dátum narodenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa *
Your answer
Email rodiča *
Your answer
Telefónne číslo rodiča *
Your answer
Email dieťaťa
Your answer
Telefónne číslo dieťaťa
Your answer
Poisťovňa *
Your answer
Ochorenie, ktoré dieťa prekonalo
Your answer
Doba od ukončenia liečby
Your answer
Lieky, ktoré momentálne dieťa užíva a dávkovanie (ak neužíva, napíšte "žiadne") *
Your answer
Zdravotné komplikácie dieťaťa + alergie
Your answer
Špeciálne požiadavky (napr. ohľadom stravy)
Your answer
Záujmy dieťaťa (záľuby, športová činnosť), správanie sa v kolektíve
Your answer
Doprava na tábor *
So sprievodom vedúcich sa pôjde vlakom troma smermi: Prvým z Bratislavy smerom na Galantu, Levice a Zvolen. Druhým z Prešova smerom na Košice, Rožnavu a Lučenec. A tretím vlakom pôjdeme z Púchova smerom na Žilinu a Banskú Bystricu. Zo Zvolena pôjdeme na ubytovňu objednaným autobusom.
Číslo preukazu umožňujúceho cestovanie zadarmo (vpravo dole na prednej strane)
Ak ste v otázke spôsob dopravy na miesto konania tábora vybrali ktorúkoľvek možnosť cestovania vlakom, prosím napíšte sem toto číslo, aby sme Vám vedeli zabezpečiť lístky a miestenky do vlakov.
Your answer
Číslo preukazu umožňujúceho cestovanie zadarmo (vpravo dole na prednej strane)
Your answer
Doprava z tábora
Píšte IBA v prípade, že sa líši od dopravy na tábor
Your answer
Odkiaľ ste sa dozvedeli o Víkendovke Klubu Detskej Nádeje
Your answer
Súhlasíte s použitím fotografií dieťaťa na propagačné účely KDN? *
Ochrana osobných údajov *
Required
Ďakujeme za vyplnenie prihlášky
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms