Прізвище: *

Ім'я: *

По батькові: *

Місце праці (навчання): *

Посада: *

Науковий ступінь: *

Вчене звання: *

Співавтор 1 (П.І.П., науковий ступінь, вчене звання, посада і місце праці):

Співавтор 2 (П.І.П., науковий ступінь, вчене звання, посада і місце праці):

Секція: *

Тема доповіді: *

Номер контактного телефону (бажано мобільного): *

E-mail: *

Планую: *

Додаткова інформація (в разі потреби):