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DOSSIER D‛INSCRIPTION A LA TERRASSE PLONGEE – ANNEE 2021-2022
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Nom prénom *
Dans le cadre de la situation sanitaire, le pass sanitaire est actuellement obligatoire pour participer aux activités proposées, selon les recommandations gouvernementales et fédérales. Ce pass sanitaire vous sera demandé lors de la première séance de la piscine.
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Numéro de licence (si déjà licencié)
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
Adresse *
Numéro de Téléphone *
Adresse mail *
Personne à contacter en cas d'accident (Nom / Telephone) *
Le certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités fédérales est obligatoire. Vous enverrez une copie de celui-ci et vous garderez précieusement l‛original qui sera demandé à chaque sortie. Notez que la validité de celui-ci est d’1 an jour pour jour. Le défaut de certificat médical interdit à toutes les activités proposées par le club. *
L‛activité piscine aura lieu du Mercredi 15 septembre 2021 au Mercredi 13 avril 2022 (Hors vacances scolaires) Les activités etcréneaux piscines sur l‛année 2021/2022 sont répartis de la façon suivante : merci de cocher l’option retenue *
Required
Votre Niveau Actuel. Pour tous les nouveaux adhérents déjà plongeurs, merci d‛envoyer une copie de votre (vos) diplômes. *
Required
Assurance : De nombreuses options d'assurances existent pour la pratique de la pongée sous marine. Ces dernières sont à souscrire sur LAFONT Assurance (https://assurdiving.com/) ou sur DAN (https://www.daneurope.org/fr/assurance-de-plong%C3%A9e). Pour plus de renseignements sur les assurances, nous vous invitons à vous rapprocher des encadrants et/ou membres du CA. *
Tarif LTP 2021/2022 (Hors Assurance) - Cochez votre choix *
Required
Merci de noter que tout adhérant souhaitant préparer un niveau 1, 2 ou 3 doit également régler la somme de 27 euros pour couvrir les frais de réservation des créneaux « fosse » *
Merci de noter que tout adhérant souhaitant préparer un niveau doit également régler la somme de 12 euros afin de régler la carte CMAS *
Paiement : Vous pouvez effectuer votre paiement par virement bancaire (sauf carte CMAS). Le RIB de LTP est dispo en pièce jointe. Vous pouvez aussi payer par chèque libellé à l‛ordre de La Terrasse Plongée. Ce règlement peut être effectué en totalité ou en partie en chèques vacances. Possibilité de le payer en 3 fois, les encaissements auront lieu le 31 Octobre 2021, le 1 Décembre 2021 et le 1er Mars 2022. Merci de déposer autant de chèques de 12 € que de formations retenues (ex: N3 + Rifap + Nitrox = 3 chèques de 12 €).  Détail de votre paiement (préciser la nature, le nombre d'échéance, la date d'émission et le montant) *
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Le Règlement Intérieur Règlement Intérieur et la charte RGPD sont disponibles sur le site de La Terrasse Plongee (http://www.laterrasseplongee.ovh/). En portant signature sur le présent dossier d‛inscription, vous reconnaissez avoir pris connaissance de la charte RGPD et du Règlement Intérieur du Club et en accepter les termes. Vous donnez à La Terrasse Plongee le droit de diffuser votre photo par tout moyen géré par le club. Assurez-vous d‛avoir fourni l‛ensemble des documents et informations demandés : Copie du certificat médical, copie de(s) diplôme(s), détails de(s) formation(s) souhaitée(s) et  détails du règlement (date du virement, nombre de chèques..) Dossier à envoyer à l‛adresse mail laterrasse.plongee@gmail.com  *
Signature (NOM / Prénom / Date / Lieu) *
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