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Consentimiento informado 💛
El servicio que estás a punto de recibir requiere aprobación de tu parte, ya que estaremos en contacto con tu cabello, lo valoramos y respetamos mucho.
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¿De que parte nos visitas? (ciudad o municipio) *
¿Donde nos conociste? *
Si nos conociste por redes sociales, ¿Cual posteo fue el que te atrajo? *
¿Es la primera vez que recibes una atención especializada para rizos? *
¿Que servicio vas a recibir hoy? *
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¿Padeces algún tipo de alergía en la piel cabelluda? *
¿Cual alergia o a que productos?
Atorizo el uso de mis fotos y videos, como material para inspirar a otros en las redes sociales y pagina web de Encresphadas. sin esperar ningún tipo de resarcimiento por ello. *
Confirmo que la información aquí consignada es correcta y veráz, que he sido informado@ del procedimiento, contraindicaciones y cuidados del mismo, he entendido y me hago responsable, comprendo que el especialista se basa en estos datos para mi atención, entiendo además que el especialista no es un médico que pueda diagnosticarme por ello debo brindar información certera, asumo entonces, la responsabilidad y autorizo la manipulación de mi cabello y piel cabelluda, aceptando que tengo clara la información.

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