Request edit access
הרשמה למחנה אילת 10-13.1.22
הרשמה לפעילויות-חברים לרפואה
Sign in to Google to save your progress. Learn more
הפעילות מחייבת הרשמה מראש. שליחת טופס זה אינה מהווה אישור ליציאת הילד לפעילות. במידה ויימצא לנכון, ניצור איתכם קשר על מנת להמשיך את תהליך ההרשמה. לפרטים: 052-3209091
שם פרטי *
שם משפחה *
מס' ת"ז *
מין *
בית ספר *
תאריך לידה *
כתובת *
שם אחד ההורים *
מספר טלפון נייד *
מספר טלפון נוסף *
קופת חולים *
אבחון רפואי של ילדכם *
האם הילד/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? *
אם כן, - חשוב מאוד לפרט על הכל !! אילו תרופות הוא נוטל, מה מועד לקיחתן וכיצד הוא לוקח? פרט
במידה וילדכם לא מרגיש טוב איזה תרופה אפשר לתת ומה המינון?
האם הילד/ה סובל/ת מאלרגיות או רגישויות שונות? *
אם כן, פרט:
ניידות *
האם הכיסא גלגלים מתקפל? *
הערות
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms