Request edit access
Опросник для выявления симптомов
Здраствуйте, меня зовут Светлана! Я очень рада, что Вы осознано подходите к своему здоровью. Пусть наша консультация станет началом позитивных изменений в Вашей жизни. С удовольствием поддержу Вас в этом и поделюсь своим опытом.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Представьтесь пожалуйста: *
Напишите свой электронный адрес *
Напишите свой телефон *
Ваш возраст *
Ниже приводится опросник медицинских симптомов. Он поможет мне оценить как общее самочувствие, так и наличие скрытых проблем (воспаление, дисбактериоз, проблемы с пищеварением, гормональные нарушения, стресс итд). *Обработка и обеспечение безопасности указанных персональных данных осуществляется в соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», подзаконных актов, других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных федеральных законов Российской Федерации, руководящих и методических документов ФСТЭК России и ФСБ России.
Род вашей деятельности (ваши основные физические, умственные и психологические нагрузки) * *
Сколько часов в день вы заняты работой? * *
Определяем проблему
Подробно опишите все нюансы вашего здоровья на сегодняшний день.
В чем заключается основная проблема с которой вы обратились и на какую именно помощь от меня рассчитываете? *
Что вы уже пробовали, чтобы добиться результата в отношении вашего вопроса? Что вам помогло и что не дало никаких результатов? *
Есть ли у вас какие-либо зависимости (включая кофе, сладкое, сигареты и тд)?
Clear selection
Имеете ли вы избыточный вес по вашему мнению? Напишите сколько вы весите сейчас и ваш желаемый вес. *
Есть ли у вас какие-либо диагностированные болезни, травмы? Опишите *
Имеется ли аллергия или непереносимость? Как они выражаются? *
Принимаетесь ли вы лекарства? Перечислите *
Употребляетесь ли вы витамины/нутрицевтики/бады? Напишите какие именно *
Опишите факторы, которые вас утомляют или расстраивают: лишний вес, недовольство собой, ваша работа, отношения, стресс и тд? *
Когда вы в последний раз сдавали анализы *
Занимаетесь ли вы спортом, йогой или имеете другие физические нагрузки (какие, как часто)? *
Сколько часов вы спите? Какое у вас качество сна? *
Как вы расслабляетесь? Пользуетесь ли какими-то практиками? *
Если взять всю еду в день как 100%, сколько из неё % еды домашнего приготовления? *
Опишите как выглядит рацион вашего дня. Напишите в формате расписания, как выглядит ваш день, что и во сколько вы кушаете? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms