Request edit access
SELF ASSESMENT: RESIKO PENULARAN VIRUS CORONA (COVID-19) Wilayah Kerja UPTD PUSKESMAS NUSAWUNGU II - Kab. Cilacap
Form ini dibuat sebagai lembar penilaian / screening awal resiko dan paparan terhadap masyarakat di wilayah UPTD Puskesmas Nusawungu II - Kab.Cilacap
Sumber: Lampiran 5, Form Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
*Required
NAMA PETUGAS (diisi oleh petugas Puskesmas Nusawungu II)
Your answer
NAMA LENGKAP RESPONDEN
*
Your answer
NO. IDENTITAS
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
Laki - Laki
Perempuan
NAMA ORANG TUA KANDUNG
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
PEKERJAAN
*
Your answer
ALAMAT LENGKAP (Jalan, RT, RW, Desa / Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten)
*
Your answer
NOMOR TELEPHONE / HANDPHONE
*
Your answer
Pertama Kali Timbul Gejala
*
Date
Demam / Riwayat Demam
*
Saat ini Demam > 38 derajat C
Riwayat Demam
Tidak Demam
Batuk
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Pilek
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sesak Napas
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Menggigil
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Kepala
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Lemah (Malaise)
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Otot
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Mual atau Muntah
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Abdomen / Nyeri Perut
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diare
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gejala Lain, Sebutkan
Your answer
Hamil
*
Ya
Tidak
Diabetes / Kencing Manis
*
Ya
Tidak
Hipertensi / Darah Tinggi
*
Ya
Tidak
Keganasan / Kanker
*
Ya
Tidak
Penyakit Gangguan Imunologi
*
Ya
Tidak
Gagal Ginjal Kronis
*
Ya
Tidak
Gagal Hati Kronis / Sakit Liver
*
Ya
Tidak
PPOK / Penyakit Sesak Napas Menahun Kronis (Selain Asma)
*
Ya
Tidak
Penyakit Lain Yang di Derita
Your answer
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan?
*
Ya
Tidak
Negara / kota yang pernah dikunjungi dalam 14 hari terakhir
*
Your answer
Tanggal kepulangan dari luar kota / luar negeri
*
Date
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek COVID-19?
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19?
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah mengunjungi pasar hewan?
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika jawaban di atas 'Ya', sebutkan lokasi / negara / kota
Your answer
Apakah Anda Seorang Petugas Kesehatan?
*
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika jawaban diatas 'Ya', APD apa yang dipakai? dan apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol?
Your answer
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjungke fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung)?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Jika jawaban diatas 'Ya', sebutkan lokasi / negara / kota
Your answer
DAFTAR KONTAK ERAT KASUS / kELUARGA YANG SUDAH BERTEMU (Nama, Umur, Jenis Kelamin, Hub dengan Anda, Alamat Rumah, No.Handphone)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
