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臺北市動物保護處114年寵物行為訓練課程春季班內湖社大調查表
*表示必填問題
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飼主姓名 *
飼主年齡(單位：歲) *
電話 *
地址 *
E-mil *
春季班報名社區大學 *
狗狗姓名 *
狗狗性別 *
狗狗品種 *
狗狗晶片號碼 *
寵物絕育情形 *
狗狗體重(單位：公斤) *
犬隻來源(您從哪邊獲得這隻狗狗？例：臺北市動物保護處、朋友、寵物店購買等) *
狗狗飼育時間(您接手開始照顧一起生活多久時間) *
每年固定施打狂犬病疫苗預防針 *
承上題，請填寫「最新」狂犬病接種牌號碼，若無施打請填無 *
每年固定施打傳染病疫苗預防針(請填寫是或否，如是請列寫出預防針種類，例：五合一、七合一等) *
每月固定使用心絲蟲預防藥及體外寄生蟲預防滴劑 *
狗狗是否曾罹患重大疾病(請填寫是或否，如是請列出) *
狗狗是否正在接受治療(請填寫是或否，如是請簡述狀況) *
對陌生人的反應【請詳細填寫，諸如：興奮的時候會吠叫，須要花多久時間冷靜；害怕/討厭 陌生人(男生，女生，小孩)反應是？】 *
在陌生環境（室內）的反應（請詳細填寫：諸如：會很主動的到處聞，到處尿尿；在陌生環境下無法吃東西；會很緊張不會出外出籠） *
對陌生狗的反應（請詳細填寫：諸如：對狗熱情，會想要玩；害怕體型比較大的狗狗；對陌生狗會吠叫；對陌生狗會攻擊） *
是否有過攻擊行為 *
繼上題【請詳述攻擊的對象，與情境（若無請跳過）請詳細填寫：諸如：陌生人靠近主人時，陌生狗太靠近我家狗時，會先給予警告，之後會咬下去，咬下後手上有洞】 *
是否有其他行為問題（如：騎乘 、  大小便  、  愛做記號 、  護食/護資源/護人 、  分離焦慮 、  吠叫 、  咬手 、  破壞東西 、  暴衝 、  害怕出門 、  怕車子、狂吠無法停止，也不知道原因） *
其他未提及，但可能狗狗有的問題 *
請簡述是否曾參加過類似課程或訓練課程 *
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