Request edit access
2024 재난 정신건강 교육(심리적 응급처치) 신청자 정보 제출
 본 서식은 한국임상심리학회 홈페이지를 통해 「2024년 재난정신건강교육 심리적응급처치(초급)」 온라인 신청을 완료한 회원에 한하여 작성이 가능합니다.  온라인 신청을 하지 않고 본 서식만 제출한 경우 '접수 미완료'이므로 교육을 수강할 수 없으며, 반대의 경우에도 동일하게 적용됩니다. 반드시 신청 기한 내에 정보를 제출해주시기를 바랍니다.

○ 온라인 신청자 정보 제출 기간: 2024년 3월 11일(월) 10:00 ~ 4월 2일(화) 16:59 까지
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 성명 *
2.  소속기관명 *
* [학회 홈페이지] 및 [재난 정신건강 교육관리시스템]과 동일하게 기재해주십시오.
3.  [재난 정신건강 교육관리시스템]  ID *
* 이수증 발급을 위해 정확하게 기재해주십시오.   >> 시스템 바로가기
4.  휴대전화 번호 *
* 000-0000-0000 형식으로 입력해주십시오.
5. 보유 자격증명 *
* 기타에 해당하는 경우 어떠한 자격을 소지하고 있는지 작성해주십시오.
Required
6. 개인정보 수집 및 제공 동의
 *

개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 수집하고, 국가트라우마센터에 제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 개인정보 수집 및 제공 동의 여부를 선택해주시기 바랍니다.

1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가트라우마센터
2. 제공하는 개인정보 항목: [필수] 이름, 재난 정신건강 교육관리시스템 아이디, (휴대)전화번호, 자격증명
3. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 재난 정신건강 지원인력 등록, 교육이수증 발급
4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 재난 정신건강 교육관리시스템 회원탈퇴 시 또는 위 개인정보 이용목적 달성 시 까지(단, 관련 법령에 따른 보관의무가 있는 경우에 그 기간동안 보관)
5. 동의 거부권 등에 대한 고지 : 정보주체는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 이 경우 교육등록이 제한될 수 있습니다.

※  개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 경우 교육 수강이 제한되며 신청 강의가 취소될 수 있습니다.
7.  국가트라우마센터 교육 운영규정 준수 동의
 *

국가트라우마센터 교육 이수, 추후 통합심리지원단 활동을 위해 필요한 자격 확보를 위해 다소 번거로움이 있더라도 규정에 따를 것을 동의하십니까?


※  교육 운영규정 준수에 동의하지 않을 경우 교육 수강이 제한되며 신청 강의가 취소될 수 있습니다.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms