2024年度修学院フォーラム「エネルギーを考える」（社会-5）　申込フォーム

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講師：アイリーン美緒子スミス、牛山　泉

日時：2025年3月30日（日）16：00～日（月）15：30　会場：関西セミナーハウス

　ご参加希望の方は、下記にご記入の上、送信してください。

折り返し、受付案内をお送りします。2～3日経っても届かない場合は、メール、電話などでお問合せください。（℡.075-711-2117 関西セミナーハウス活動センター）

◎参加費は、当日会場（現金）でお願いします。

1. フリガナ *

2. お名前 *

3. メールアドレス

4. お電話（携帯OK、連絡のつきやすい方で） *

5.-1ご所属

5.-2学生の方はチェックしてください。　

学生（5-1に学校（学部）名をご記入ください）

6.-1 参加方法 *

全日程参加

1日目のみの部分参加

2日目のみの部分参加

Other:

6.-2 上記部分参加の補足（〇時～〇時まで、昼食不要など。）

7.宿泊される方

相部屋で良い。同室予定者有り（下記通信欄に同室予定の方のお名前をお書きください）

相部屋で良い。同室希望指定なし。

個室希望

Other:

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8.通信欄（7.で同室予定の方のお名前、お食事アレルギーなど。）

9.メールマガジン

　月1～2回程度、プログラム案内中心のメールマガジンを無料でお届けしています。

すでに届いている。

上記アドレス宛の配信を希望する。

別アドレス宛の配信を希望する。（ご指定のアドレスを、上記7通信欄にご記入ください）

今は希望しない。

Other:

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