Request edit access
שאלון רפואי - Take Your PEAK
הנחיות: קראי את השאלות להלן בצורה יסודית. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס היא חיובית, אז לצורך קבלתך כמתאמנת עליך להמציא אישור מרופא המאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון גופני.

אנא מלאי את ההצהרה שבהמשך טופס זה וחתמי עליה - אם כל התשובות לשאלות הן שליליות.
בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות באימונים.

ללא מענה על השאלון וללא אישור רופא לעסוק בפעילות גופנית - ביצוע האימון הינו על אחריות המתאמנת בלבד ואין לבת-חן אלדן-צירקל או לקבוצת ריצה נשית כל אחריות לנזק גופני העלול להיגרם מכך.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
אשמח לדעת איך הגעת אליי :-) *
תאריך מילוי השאלון *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי: *
שם משפחה: *
טלפון נייד: *
1. האם הרופא שלך אמר לך שאת סובלת ממחלת לב? *
2. האם את חשה כאבים בחזה:
A. בזמן מנוחה? *
B. במהלך פעילות שגרה ביום-יום? *
C. בזמן שאת מבצעת פעילות גופנית? *
3. האם במהלך השנה החולפת:
A. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת?
סמני "לא" אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
 *
B. איבדת את הכרתך? *
4. האם רופא אבחן שאת סובלת ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים:
A. נזקקת לטיפול תרופתי *
B. סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? *
5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר:
A. ממחלת לב? *
B. ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אשה) *
6. האם הרופא שלך אמר לך ב- 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? *
7. האם הינך סובלת ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות שלעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? *
8. לנשים בהריון בלבד: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?
(אם אינך בהריון בזמן מילוי הטופס יש למלא "לא")
 *
הצהרה: אני, החתומה מעלה, מצהירה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות ; אני מצהירה כי מסרתי מידע מלא ונכון אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה היא ברורה ; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע ; ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים ; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם רופא ולהביא תעודה רפואית לפני שתוכלי להתקבל כמתאמנת לקבוצה.
חשוב להדגיש - מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם את מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגילה לעשות זאת.
9. אני רוצה להישאר בקשר ולקבל מדי פעם הודעות מבת-חן בנושא שגרת תנועה בריאה ומייטיבה - רק דברים שווים ובלי חפירות!
(תוכלי להסיר את עצמך מרשימת התפוצה בכל רגע נתון)
 *
10. וסעיף אחרון - בואי נסכים ש:

את יוצאת לאימון כשאת מרגישה טוב, אכלת ארוחה קלה בשעות האחרונות ושתית מים.

אין לבצע אימון אם היית חולה והיה לך חום ב- 48 שעות האחרונות. 

אין לבצע אימון במקרה של מזג אויר חם באופן קיצוני.

בכל מצב של חולשה או כאב חריג, יש לעצור את האימון.

השתתפות באימונים מותנית במילוי הצהרת בריאות.

במקרה של תשובה חיובית (אחת או יותר) יש לקבל אישור מרופא המשפחה לעסוק בפעילות גופנית. 

ללא מענה על השאלון וללא אישור רופא לעסוק בפעילות גופנית - ביצוע האימון הינו על אחריות המתאמנת בלבד ואין לבת-חן אלדן-צירקל או לקבוצת ריצה נשית כל אחריות לנזק גופני העלול להיגרם מכך.

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms