Inscription pour recevoir le kit mésusage "alcool parlons en"

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Saisissez vos coordonnées ainsi que le jour de réception du kit

"📣 Il s'agit de sessions courtes d’information autour des kits « Alcool, parlons-en ».

Ces kits sont pensés dans une optique de prévention et visent à faciliter l’échange autour de la consommation d’alcool avec vos bénéficiaires.

La réception de votre kit a lieu sous forme de de stand : venez quand vous le souhaitez pour une explication, plus ou moins longue, en fonction de vos disponibilités.

A quelle date souhaitez vous vous inscrire? *

20 janvier de 9 h à 13 h au CLPS Namur, Boulevard Cauchy 16/18 Namur

4 février de 10 h à 14 h au CHU Dinant, Rue Saint-Jacques 501 Dinant

27 janvier 19 h à 21 h, au PCS de Philippeville , Rue de Namur 1 A Philippeville

Contacter directement florence.poukens@clpsnamur.be si aucune option ne convient

Required

Nom et prénom *

Fonction *

Institution *

Adresse mail *

remarques ou commentaires

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms