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介助の方とあなた様とのご関係
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Choose
介助の方の夫
介助の方の妻
介助の方の父親
介助の方の母親
介助の方の息子
介助の方の娘
介助の方の親戚
施設の方
ケアマネージャーの方
ヘルパーの方
病院関係者の方
その他
あたな様の電話番号
*
Your answer
福祉介護タクシーを使う目的
*
病院
銀行や市役所
お買物
お食事
駅または空港
日帰り旅行を企画して欲しい
宿泊旅行を企画して欲しい
Other:
介助を受ける方の体重
*
Choose
40kg以下
41〜45kg
46〜50kg
51〜55kg
56〜60kg
61〜65kg
66〜70kg
71〜75kg
76〜80kg
80kg以上
介助を受ける方の体調
*
良い
まあまあ
良くない
熱がある
痛みがある
Other:
Required
介助を受ける方の体力
*
歩行可能
介助をしながら歩行可能
歩行不可
ベッドから自力で起きることができる
介助をしながらベッドから起きることができる
全介助が必要
Required
介助を受ける方の障害者手帳
*
障害者手帳なし
障害者手帳あり
ご利用予定
*
明日
明後日
一週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
Other:
ご利用予定の曜日
*
平日
土曜日
日曜または祝日
年末年始
ご利用予定の出発時間
*
8:00〜19:00
19:00〜22:00
22:00〜04:00
04:00〜08:00
お迎え先の住所 ※施設名や病院名があれば併せてご記述下さい。
*
Your answer
お迎え先に階段及び段差がある場合は詳しくご記述下さい。
Your answer
お迎え先でお部屋から介助の有無
*
不要
必要
お送り先の住所 ※施設名や病院名があれば併せてご記述下さい。
*
Your answer
お送り先に階段及び段差がある場合は詳しくご記述下さい。
Your answer
お送り先でお部屋まで介助の有無
*
不要
必要
片道または往復
*
片道
往復
器材レンタル
*
ご自身(施設)の車椅子があるのでレンタル不要
ご自身(施設)のリクライニング車椅子があるのでレンタル不要
歩行できるのでレンタル不要
車椅子レンタル必要(無料)
リクライニング車椅子レンタル必要(2,200円)
ストレッチャーレンタル必要(4,400円)
酸素レンタル
*
酸素レンタル不要
酸素レンタル必要
介助の方以外に乗車する人数
*
0人(介助の方のみ)
1人
2人
3人
このフォームは何で知りましたか?
*
当社ホームページ
Google検索サイト
Google以外の検索サイト
Line公式アカウント
Instagram
Facebook
Twitter
ご紹介
Other:
その他、伝えたいことやご要望やご希望をご記述下さい。
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