COMITÉ DE CERTIFICACIÓN DE ESPECIALISTA, RECERTIFICACIÓN Y  RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS
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DATOS PERSONALES
Completar según figura en el DNI
APELLIDO/S *
NOMBRE/S *
Nº DNI *
NACIONALIDAD *
TELÉFONO (DDN+Nº) PRINCIPAL *
TELÉFONO (DDN+Nº) OPCIONAL
CORREO ELECTRONICO *
CORREO ELECTRONICO OPCIONAL
Nº SOCIO AAOT
DATOS ACADÉMICOS
FECHA DE EXPEDICIÓN/HOMOLOGACIÓN ARGENTINA DEL TÍTULO DE MÉDICO *
Día/Mes/Año (Para la Convocatoria AAOT-Rosario del 30 de octubre, la fecha límite es del 30 de Octubre de 2010) (Para la Sede AAOT del 26, 27 y 28 de noviembre, la fecha límite es del 26 de Noviembre de 2010)
UNIVERSIDAD *
(En caso de provenir de universidad extranjera, el Título debe estar homologado por el Mrio. de Rel. Ext. y Culto y Min. de Educación)
Nº MATRÍCULA NACIONAL *
En caso de no poseerla, indicar "0"
Nº MATRÍCULA PROVINCIAL *
En caso de no poseerla, indicar "0"
PROVINCIA
FECHA DE INICIO DE RESIDENCIA/ CONCURRENCIA *
Día/Mes/Año
FECHA DE FINALIZACIÓN DE RESIDENCIA/ CONCURRENCIA *
Día/Mes/Año
SEDE DE LA RESIDENCIA/ CONCURRENCIA *
CURSO BIANUAL OFICIAL DE CERTIFICACIÓN A.A.O.T. FINALIZADO Y APROBADO *
A la fecha de inscripción debe encontrarse APROBADO
SUMA DE LOS CRÉDITOS DECLARADOS *
(Ver Planilla de Puntaje y Reglamentación: Mínimo 105 puntos)
SEDE DEL EXAMEN DE CERTIFICACIÓN DE ESPECIALISTA
De acuerdo al Artículo Cuarto del Convenio para el Examen de Certificación de Especialista entre la A.A.O.T y los Entes de Ley (Colegio Médico; Consejo, etc);  ..."Convienen además que los postulantes, para ser aceptados para el Examen de la Especialidad, deberán reunir los requisitos planteados por cada una de las partes"...
SEDE *
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