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キンメマラソン託児について
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お子様のお名前
（フリガナ）もお願いします

生年月日
MM
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DD
/
YYYY
住所
血液型　
アレルギーの有無　
当日、口に入れるものはご持参いただいたもののみとなります。
当日、問診があります。発熱・感染症がある場合はお預かりできない場合がございます。ご了承ください。
その他持病がありますか？
不測の事故に対応するため保険に加入しており、保険適用範囲内で補償いたします。
保育士もしくは遊具等の設備上の不備が保険の対象です。
保護者のお名前
緊急連絡先
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