Request edit access
Гуманітарний хаб Херсонської області в м.Дніпро  

АНКЕТА ВНУТРІШНЬО ПЕРЕМІЩЕНОЇ ОСОБИ З ХЕРСОНЩИНИ

Шановні земляки!  Ця анкета створена задля виявлення та вирішення проблемних питань жителів Херсонської області, які тимчасово проживають в м.Дніпро та Дніпровський район (Дніпропетровська область). Просимо її заповнити та надіслати, а ми намагатимемося максимально допомогти Вам.

Офіс хабу працює за адресою: Дніпропетровська обл., м.Дніпро, Проспект Олександра Поля, буд.1 27

Понеділок - П'ятниця: з 10:00 до 18:00.
Субота: з 10:00 до 15:00 в черговому режим, без видачі гуманітарної допомоги
Неділя: вихідний

Телефони для довідок: 0675514725, 0669919589, 0800330951

Організаторами гуманітарного хабу Херсонської області є:
- Херсонська обласна військова адміністрація;
- Великолепетиська селищна військова адміністрація;
- Горностаївська селищна військова адміністрація; 
- Мирненська селищна військова адміністрація;
- Присиваська сільська військова адміністрація.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ *
Ваша стать *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш контактний номер телефона у форматі 0ХХХХХХХХХ* *
Ваш ідентифікаційний код (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Серія та номер Вашого паспорту/ ID-картки (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Номер Вашої довідки ВПО (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу) *
Адреса Вашого зареєстрованого місця проживання (за паспортом) *
Назва населеного пункту, вулиці, номер дому, квартири, де наразі тимчасово проживаєте : *
Ви отримали статус внутрішньо переміщеної особи? *
Ви оформили державну грошову допомогу як внутрішньо переміщена особа? *
Ви оформили грошову допомогу від міжародних організацій? *
Ви вже отримували державну грошову допомогу як ВПО? *
Вкажіть кількість переміщених членів сім'ї, які проживають разом з Вами *
Скільки у Вашій родині дітей? *
Вкажіть вік дітей у Вашій сім'ї *
Наразі проживаєте у житлі *
Ваш будинок/квартира постраждали від бойових дій? *
Ваша освіта *
Фах за освітою *
Вкажіть місце роботи та посаду станом на 23.02.2022 *
Чи потребуєте Ви працевлаштування? *
Вкажіть потреби Вашої сім'ї *
Required
Ваша сім'я має потребу у консультації юриста? *
Ваша сім'я має потребу у консультації психолога? *
Чи можна розраховувати на вашу допомогу в якості волонтера? *
Керуючись статтею 10 Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних представниками Центру координації допомоги ВПО *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms