Ilustrasi  Takafulink Salam
Saya tertarik dan ingin mengetahui lebih banyak tentang Takafulink SALAM:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Pemegang Polis (yang akan membayar polis) *
Tanggal Lahir Pemegang Polis (minimal 18 tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap
Pekerjaan
Penghasilan per bulan *
Hubungan Peserta dengan Pemegang Polis *
Cara Bayar Premi *
Jenis Investasi *
Manfaat Takaful Dasar (al khairat / asuransi jiwa) *
---------- MANFAAT TAMBAHAN ----------
 ( jika diinginkan )
Rawat Inap (kartu/cashless) = Biaya rumah sakit, obat, operasi, dll
Harga kamar rumah sakit permalam nya
Perlindungan Kecelakaan Diri / PA
Perlindungan Cacat Tetap / TPD
Rawat Inap (cash plan)
Critical Illness ( perlindungan 49 penyakit kritis)
Pembebasan Premi jika pemegang polis meninggal/PA/CI
Kapan Anda membutuhkan asuransi ini *
Kapan sebaiknya kami menghubungi anda *
Apakah saat ini Anda sedang mempelajari penawaran/ proposal dari asuransi lain? *
No. HP *
Alamat E-mail *
Apakah Peserta adalah juga Pemegang Polis? (pihak yang diasuransikan adalah juga yang akan membayar polis)? *
jika iya, form akan langsung di submit
Nama Peserta (yang akan diasuransikan) *
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir Peserta (usia min. 30 hari)
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.