_________________________________________________________

Обращались ли Вы к нам ранее?

Да

Нет

Clear selection

Выберите отделение из списка, которое бы Вы хотели оценить *

Центральная клиника (Литейный, д. 55а)

Северная клиника (Ильюшина, д.4/1)

Парадный квартал

Кировское отделение

Приморское отделение

Московское отделение

Отделение Озерки

Фрунзенское отделение

Курортное отделение

Василеостровское отделение

Отделение Удельное

Невский 22-24

Первое впечатление о клинике

Расположение клиники/отделения

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Легко найти

Удобно расположена

Навигация в клинике/отделении (легко ли найти кабинет?)

Clear selection

Нужны ли дополнительные указатели? Если да, то где:

Состояние территории и здания клиники/отделения

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Состояние вывесок и указателей

Территория, прилегающая к клинике/отделению

Внешнее состояние (стены, окна)

Вход (дверь, крыльцо, ступени)

Clear selection

Комфорт пребывания в клинике/отделении

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Входная зона

Гардероб

Регистратура

Места ожидания

Места общего пользования

Место для приема анализов

Туалет для детей

Аптека (если есть)

Удобство пребывания людей с ограниченными возможностями

Clear selection

Детская комната/детский уголок

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Игрушки, раскраски, карандаши, фломастеры

Мебель

Чистота

Clear selection

Комната матери и ребенка/уголок матери и ребенка (если есть)

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Состояние мебели (пеленальный стол, места для сидения)

Пеленки, подгузники, влажные салфетки

Чистота помещения

Clear selection

Рекламные материалы из каких источников Вы считаете наиболее полезными?

Наружная реклама

Печатные материалы внутри клиники

Сайт клиники

Интернет

СМИ

Other:

Была ли Вам полезна информация печатных материалов?

Да

Нет

Clear selection

РЕЖИМ РАБОТЫ И ВРЕМЯ ОЖИДАНИЯ

Режим работы клиники/отделения

Очень неудобно

1

2

3

4

5

Очень удобно

Clear selection

Вам напомнили о предстоящем визите?

Да

Нет

Clear selection

Оцените напоминание о визите/автоинформирование

Очень неудобно

1

2

3

4

5

Очень удобно

Clear selection

Попали ли Вы на прием в удобное для Вас время?

Да

Нет

Clear selection

Прием начался в назначенное время? *

Да

Нет

Если нет, то сколько составило время ожидания?

Hrs

:

Min

:

Sec

Если прием был задержан, кто и как Вам объяснил причину задержки приема?

Какое время ожидания для Вас считается приемлемым? *

Hrs

:

Min

:

Sec

Каким образом Вы записались на прием?

Диспетчерская

Сайт

Лично (через регистратуру клиники)

Clear selection

Оценка персонала

ДИСПЕТЧЕРСКАЯ

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Доброжелателен/отзывчив

Компетентный

Ориентирует по стоимости

Проявляет индивидуальный подход

Проявляет сочувствие/неравнодушие к Вашей

Clear selection

Оцените легкость дозвона

5

4

3

2

1

Утро с 8-00 до 12-00

День с 12-00 до 18-00

Вечер с 18-00 до 22-00

Clear selection

АДМИНИСТРАТОР РЕГИСТРАТУРЫ

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Доброжелателен/отзывчив

Компетентный

Отвечает на Ваши вопросы

Проявляет индивидуальный подход

Проявляет сочувствие/неравнодушие к Вашему обращению

Выглядит аккуратно/профессионально

Clear selection

ВРАЧ

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Слушает Вас

Уделяет Вам достаточно времени

Предоставляет Вам полную информацию

Назначает Вам эффективное лечение

Отвечает на Ваши вопросы

Проявляет индивидуальный подход

Проявляет сочувствие/неравнодушие к Вашему обращению

Выглядит аккуратно/профессионально

5

4

3

2

1

Слушает Вас

Уделяет Вам достаточно времени

Предоставляет Вам полную информацию

Назначает Вам эффективное лечение

Отвечает на Ваши вопросы

Проявляет индивидуальный подход

Проявляет сочувствие/неравнодушие к Вашему обращению

Выглядит аккуратно/профессионально

Clear selection

МЕДСЕСТРА И МЕДИЦИНСКИЙ ПОМОЩНИК

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Дружелюбный

Компетентный

Отвечает на Ваши вопросы

Проявляет индивидуальный подход

Проявляет сочувствие/неравнодушие к Вашей обращению

Выглядит аккуратно/профессионально

Clear selection

ДРУГОЙ ПЕРСОНАЛ

5 - отлично, 4 - хорошо, 3 - средне, 2 - плохо, 1 - очень плохо

5

4

3

2

1

Дружелюбный/готов помочь

Отвечает на Ваши вопросы

Clear selection

ИНФОРМАЦИЯ О ВАС

КАКИЕ ФАКТОРЫ ДЛЯ ВАС ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ВЕСОМЫМИ ПРИ ВЫБОРЕ КЛИНИКИ/ОТДЕЛЕНИЯ?

5 - очень важно, 4 - важно , 3 - нейтрально, 2 - не очень важно, 1 - не имеет значения

5

4

3

2

1

Репутация клиники, известность бренда

Репутация и известность врачей

Качество медицинской помощи

Безопасность медицинской помощи

Уважительное, внимательное отношение

Качественная коммуникация

Помощь, оказанная оперативно, быстро

Полнота получаемой информации

Широкий спектр услуг

Цена

Гибкость системы оплаты

Высокий уровень обслуживания

Дружелюбный персонал

Удобное расположение клиник/отделений

Удобный режим работы

5

4

3

2

1

Репутация клиники, известность бренда

Репутация и известность врачей

Качество медицинской помощи

Безопасность медицинской помощи

Уважительное, внимательное отношение

Качественная коммуникация

Помощь, оказанная оперативно, быстро

Полнота получаемой информации

Широкий спектр услуг

Цена

Гибкость системы оплаты

Высокий уровень обслуживания

Дружелюбный персонал

Удобное расположение клиник/отделений

Удобный режим работы

Clear selection

Уровень конфиденциальности хранения персональной информации?

Низкий

1

2

3

4

5

Высокий

Clear selection

Вероятность обращения Ваших родственников и знакомых в нашу клинику?

Низкая

1

2

3

4

5

Высокая

Clear selection

Считаете ли вы себя постоянным клиентом нашей клиники?

Да

Нет

Clear selection

Что Вам больше всего нравится в нашей клинике?

Что Вам больше всего НЕ нравится в нашей клинике?

Ваши комментарии / предложения по улучшению качества сервиса:

Ваш пол

Мужчина

Женщина

Clear selection

Ваш возраст

Уровень Вашего образования?

Работа

Сколько человек у Вас в семье?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Clear selection

Как часто вы посещаете врача?

Менее одного раза в год

Один раз в год

Два раза в год

Три раза в год

Более трех раз в год

Clear selection