Formularz zgłoszeniowy ucznia na wyjazd w ramach projektu Eurospot Erazmus+ na Sycylię

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prosimy o wypełnienie krótkiej ankiety, w celu przygotowania do wyjazdu w ramach projektu Eurospot..

Email *

Oświadczenie! *

Oświadczam, że zrozumiałem/zrozumiałam powyższe uwagi praktyczne!

Required

Imię i nazwisko ucznia *

Adres ucznia *

Data i miejsce (miejscowość i kraj) urodzenia ucznia *

Narodowość *

Paszport (numer, data wydania, miejsce wydania, data ważności) *

Nr telefonu ucznia *

Adres e-mail ucznia *

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów *

Adres rodziców/prawnych opiekunów (jeśli jest inny niż ucznia) *

Nr telefonów rodziców/prawnych opiekunów *

Adresy e-mail rodziców/prawnych opiekunów *

Określ swoją znajomość języka angielskiego *

Kolumna 1

słaba

średnia

dobra

bardzo dobra

Opisz siebie: podaj informacje o swojej osobowości (np. czy jesteś osobą spokojną/pełną rezerwy, energiczną, niezależną, otwartą, aktywną społecznie, osiągającą dobre wyniki w nauce, wysportowaną, itd.), swoje ulubione formy wypoczynku i inne zainteresowania. Opisz swoje relacje z rodziną i przyjaciółmi, np. ile czasu spędzasz z rodzeństwem i/lub przyjaciółmi, jaka jest Twoja rola w rodzinie, w jakich sytuacjach zwracasz się po radę do rodziców? *

Jak spędzasz wolne popołudnia i weekendy? Jak włączasz się do zajęć w społeczności, np. w szkole, w sporcie, w zajęciach organizowanych w ramach społeczności? Co jest dla Ciebie ważne? Które elementy Twojego codziennego życia lubisz, a które są dla Ciebie frustrujące lub trudne? *

Opisz krótko swoje ulubione przedmioty i wyjaśnij, dlaczego je lubisz *

Opisz swoje plany związane z przyszłymi studiami i karierą zawodową *

Opisz krótko swoje doświadczenia związane z wcześniejszymi podróżami za granicę (jeśli takie posiadasz): np. wyjaśnij, jak te podróże wpłynęły na ciebie, czego się z nich nauczyłeś/aś oraz dlaczego Ci się podobały. *

Wyjaśnij, dlaczego chcesz uczestniczyć w długoterminowym wyjeździe oraz opisz swoje oczekiwania związane z uczestnictwem w takim wyjeździe, zarówno w wymiarze osobistym jak i związanym z nauką. Opisz, jaki wkład mógłbyś/mogłabyś wnieść do swojej rodziny goszczącej, szkoły przyjmującej oraz kraju, który odwiedzisz. *

Czy masz jakiekolwiek problemy zdrowotne lub alergie, które mogłyby ograniczyć możliwości przydzielenia do rodziny goszczącej lub uczestnictwo w codziennym życiu rodzinnym i/lub zajęciach szkolnych?Jeśli tak, wymień i opisz wszelkie formy pomocy lub dostosowań, jakich możesz potrzebować: *

Czy masz jakieś ograniczenia żywieniowe, np. z powodów medycznych, religijnych lub innych podjętych dobrowolnie? *

Czy możesz u siebie przyjąć ucznia tureckiego? *

Tak, mogę przyjąć zarówno chłopaka lub dziewczynę.

Mogę przyjąć tylko dziewczynę.

Mogę przyjąć tylko chłopaka.

Niestety nie mogę przyjąć ani dziewczyny ani chłopaka.

Czy chcesz mieszkać u rodziny niepalącej? *

Tak

Nie

Czy istnieją jeszcze jakieś aspekty, które należy rozważyć w celu umieszczenia Cię w odpowiedniej rodzinie goszczącej? *

ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA *

Zobowiązuję się do uczestniczenia we wszystkich zajęciach przygotowawczych przed wyjazdem długoterminowym, m.in. w krótkim kursie języka tureckiego oraz spotkaniu z przedstawicielem Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji!

Rozumiem, że w razie nie uczestniczenia w przygotowaniu mogę zostać skreślony z listy uczestników wyjazdu.

Oświadczam, że posiadam paszport ważny do grudnia 2020 roku.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of IV Liceum Ogolnokształcące im. Mikołaja Kopernika w Rybniku. Report Abuse

Forms