サマーキャンプ＠亀田2015申込みフォーム
８/６(木)〜７（金）に行われる、サマーキャンプ＠亀田2015の申し込みフォームです。
医学生、歯学生、看護学生、薬学生、栄養士を志望する学生に関しては申込み受け付けを終了しました。
臨床工学技士、リハビリテーション系など、その他医療者を志望する学生さんの応募は現在も受け付け中です。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
名前 *
姓と名の間にスペースを入れてください
ふりがな *
姓と名の間にスペースを入れてください
学校名 *
学科 *
取ろうとしている資格 *
グループ分けに使用します。現在、学校で専攻している課程を教えてください。
学年 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
宿泊先の部屋割りに使用します。
携帯電話番号 *
当日の連絡先として使用します。ハイフンを入れてください。
携帯メールアドレス *
当日・直前連絡用のMLを作成します。ドメイン指定受信をされている方はkamedatour@gmail.comからのメールを受信できるよう設定してください。
PCメールアドレス *
添付ファイル送付用のアドレスをお書きください。
PCメールアドレス（確認用） *
メールアドレスの誤記入を防ぐため、再度入力をお願いします
Facebookアカウント *
参加者グループを作成し、情報提供・交換に利用しますので、ご自身のプロフィール画面のURLを入力してください。Facebookアカウントをお持ちでない方は、持っていないとお書きください
Twitterなど、SNSのアカウント名
ご自身でTwitterなどのSNSなどをやっていらっしゃいましたら、よろしければアカウント名を記載してください。
チャーターバスにご乗車されますか？ *
往路のみ。復路は当日確認します。乗車料金は無料です。乗車されない場合は現地集合でお願いします。（チャーターバスは時間厳守でお願いします。）
抗体価証明書のご用意はありますか？ *
必要な項目は「風疹・麻疹・水痘・ムンプス」です。抗体価証明書が未提出の場合は施設見学に一部区域制限がかかることをご了承ください。学校で調べている場合などもございますのでご確認ください。なお、三年以内の抗体価証明書を有効とします。
今回のサマーキャンプ@亀田2015へ参加したいと思った理由・動機 *
参加者へ一言 *
当企画の参加者が後日連絡を取れるように、自己紹介などを記載したプロフィールブックを作成・配布します。他の参加者へ一言お願いします。
亀田総合病院医療従事者への質問など
事務局へのメッセージ
質問等がありましたら、こちらへお願いします。
サマーキャンプ＠亀田2015を知ったきっかけ *
医学生の会のML/Twitter以外の方は、その他の欄にどなたからの紹介。○○のMLなど、具体的に知った場所をご記入ください。
Required
他所属団体名
所属団体（例：国際医学生連盟、日本薬学生連盟など）がありましたら記載をお願いします。
過去の応募・参加回数 *
過去にサマーキャンプ＠亀田（チーム医療亀田ツアー）に応募あるいは参加されたかどうか、選んでください。参加あるいは応募された方は、いつのサマーキャンプか、次の質問で選択してください。
過去の応募・参加キャンプ *
過去にサマーキャンプ＠亀田（チーム医療亀田ツアー）に応募あるいは参加されたかどうか、選んでください。参加あるいは応募された方は、いつのサマーキャンプか、チェックを入れてください
Required
プロフィールブック記載事項 *
氏名・参加者への一言は必須となりますが、プロフィールブックへの掲載を『希望しない』情報がありましたら、以下にチェックしてください。
Required
医学生の会MLへの参加希望 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.