Preschool Screening Request/ Solicitud de Evaluación Preescolar

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The first step in identifying if your child qualifies for our program is to complete a DIAL Screening, Please complete the form and answer all of the questions listed. Upon your completion of the form, your child's name will be placed on a waiting list to receive a dial screening in the area of motor, concepts and language. Thank you for your interest in Marycrest ECC.

El primer paso para identificar si su niño califica para nuestro programa es completar una evaluación DIAL, por favor complete el formulario y responda todas las preguntas listadas. Al completar el formulario, el nombre de su hijo será colocado en una lista de espera para recibir una evaluación en el área de motor, conceptos y lenguaje. Gracias por su interés en Marycrest ECC.

Email *

Parent's name/ Nombre de los padres: *

Address/ dirección: *

Phone Number/ Número de teléfono: *

Child's name/ El nombre del niño: *

Date of Birth/ Fecha de nacimiento: *

YYYY

Is a language other than English spoken in your home? ¿Se habla un idioma que no sea inglés en su hogar? *

Yes/ Si

Does your child speak a language other than English? ¿Su hijo habla un idioma que no sea inglés? *

Yes/ Si

Please mark any that apply/ Por favor marque cualquiera que corresponda:

This child is a foster child/ Este niño es un niño de acogida.

We may be considered homeless/ Podemos ser considerados sin hogar.

My child has been diagnosed with a disability/ A mi hijo le han diagnosticado una discapacidad.

I have concerns about my child's development/ Tengo preocupaciones sobre el desarrollo de mi hijo.

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