Анкета учасника вебінару

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Онлайн навчання проводиться ГО «Центр розвитку місцевих громад» за проектом «Громадська кампанія з психологічної підтримки лікарів, що працюють в інфекційних лікарнях Донеччини “Ти не один”

Ваше Ім'я, Прізвище *

Ваш номер телефону *

Ваша адреса електронної скриньки *

Назва лікарні, іншого закладу де Ви працюєте *

КНП "Великоновосілківська центральна районна лікарня"

КНП "Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м. Бахмут"

КНП "Центральна міська лікарня" м. Торецька

КНП "Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування Костянтинівської міської ради"

КНП "Міська лікарня №3" Краматорської міської ради

КНП "Інфекційна лікарня м. Костянтинівка"

КНП "Інфекційна лікарня м. Мирноград"

Other:

Зручний для Вас період проведення вебінару

Вересень

Жовтень

Other:

Clear selection

Ваш вік *

18 - 25

26 - 35

36 - 45

46 - 55

56 - 65

66 - 75

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms