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能登半島地震　同盟専用ボランティア登録フォーム　2025年5月29日～（木、金、土）
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Email *
チーム代表者氏名 *
氏名（フリガナ） *
代表者の携帯電話 *
000-0000-0000
代表者の性別 *
Required
代表者の生年月日 *
ボランティア保険の加入のために使用します
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代表者の所属教会 *
チームの人数 *
Required
男性と女性の割合 *
例：男性2、女性2
希望する活動予定日と日数 *
例：6/1～3　3日間
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宿泊先 *
Required
宿泊先に到着する日付 *
原則、ボランティア活動の前日となります
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宿泊先までの移動手段 *
Required
参加者（１）の氏名（ フリガナ・教会名） *
代表者以外の参加者です。代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例）同盟太郎（ドウメイ　タロウ・〇〇教会））
参加者（１）の生年月日 *
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者（２）の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・〇〇教会）
参加者（２）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者（３）の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・◯◯教会）
参加者（３）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者（4）の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・◯◯教会）
参加者（4）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
MM
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参加者（5）の氏名（フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・◯◯教会）
参加者（5）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者（6）の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・〇〇教会）
参加者（6）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者（7）の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・〇〇教会）
参加者（7）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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参加者(8)の氏名 （フリガナ・教会名）
代表者と違う教会の場合は、教会名も記してください
例：同盟太郎（ドウメイ　タロウ・〇〇教会）
参加者（8）の生年月日
ボランティア保険加入のために使用します　例：2000.1.1
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チーム全員が牧師の承認を受けていますか
牧師が参加する場合は役員会もしくは教会の了解を得ていますか
備考、連絡事項、質問など
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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