Request edit access
Анкета для дитини
З анкетних даних реєстратор медичного центру сформує декларацію і зателефонує для її підтвердження. Після цього декларація почне діяти!

Потім вам необхідно у зручний або епідемічно безпечний час прийти до відділення ОЩАД клініки, щоб підписати та забрати паперову версію декларації.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім'я, по-батькові дитини *
Дата народження  дитини
 *
Прізвище, ім'я, по-батькові матері/батька
 *
Контактний телефон матері/батька
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms