מסע לחלום מים - סאו מיגל, האזוריים - שאלון והצהרת בריאות Dreaming Water Journey - Sao Miguel, Azores Questionnaire and health declaration

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

שאלון זה נועד לוודא התאמה ראשונית וכללית למסע שלנו. התשובות נשארות חסויות ומסייעות לנו להכרות ראשונית עם עולמך הנפשי/פיסי כהכנה עבורנו לבנות קבוצה מאוזנת. נשמח שתמלא.י את השאלון בכנות ובפתיחות לטובת המשך דרך מטיבה יחד, תודה מראש.

This questionnaire is intended to ensure an initial and general suitability for our journey. The answers remain confidential and help us gain an initial understanding of your physical /mental world in order to create a balanced group. We would appreciate it if you fill out the questionnaire honestly and openly, for the benefit of a positive journey together. Thank you in advance.

שם מלא

Full name *

מספר טלפון

phone number *

כתובת אימייל Email address

גיל

Age

מין

Gender *

נקבה Female

זכר Male

אחר Other

Required

מדוע אתם מעוניינים להצטרף למסע שלנו?
Why do you wish to join our retreat?

כתבו לנו כמה מילים על עצמכם כדי שנכיר אתכם טוב יותר

Please share with us some words about you, so we get to know you better

מה הרקע שלכם עם עולם החלימה? כתבו לנו כמה מילים מהניסיון שלכן.ם.

What is your experience with dream world?
please write some words about it.

מה הרקע שלכם עם עולם המים, ובפרט טיפולי מים? כתבו לנו כמה מילים מהניסיון שלכן.ם.

What is your experience with the world of water, and specifically with water treatments? please write some words about it.

קחו רגע נשימה תוך כדי מילוי השאלון וכשאתם מוכנים תגללו מטה להמשך :)
Take a deep breath while filling the questionnaire and when ready scroll down to continue:)

Option 1

Clear selection

הצהרת בריאות
Health Declaration

ספרו לנו על הדיאטה שלכם. אלרגיות, האם אתם צמחונים, טבעוניים, לא אוכלים גלוטן, סוכר, מוצרי חלב?
Tell us about your diet - any allergies, are you vegetarian, vegan, gluten free, sugar free, lactose free?

האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית או מצב רפואי כלשהו?
?Do you suffer from any chronic illness or medical condition

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם את/ה סובל/ת ממחלות לב, לחץ דם גבוה או נמוך, או בעיות נשימה כלשהן?
?Do you suffer from heart disease, high or low blood pressure, or any respiratory problems

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם יש לך הגבלות רפואיות לפעילות פיזית או שהייה במים חמים (מעיינות חמים)?
?Do you have any medical restrictions for physical activity or being in hot water (hot springs)

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם את/ה סובל/ת מאלרגיות כלשהן (כולל מזון, תרופות, או גורמים סביבתיים)?
?Do you have any allergies (including food, medications, or environmental factors)

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם את/ה נוטל/ת תרופות קבועות?
?Are you taking any regular medications

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם עברת ניתוח משמעותי ב-12 החודשים האחרונים?
?Have you undergone any major surgery in the last 12 months

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

?האם טופלת בעבר אצל פסיכאטר

Have you ever been treated by a psychiatrist?

כן

לא

Clear selection

במידה וענית כן לשאלה הקודמת; מתי, למשך כמה זמן, האם את/ה עדיין מטופל/ת ולאיזה מטרה באת לטיפול?
If you answered yes to the previous question: When did it happen, for how long, are you still in treatment, and what was the purpose of seeking treatment?

האם חווית בעבר הקרוב או הרחוק חווית טראומה שמשפיעה על עולם החלימה שלך? אם כן, פרט
Have you experienced a trauma, either recently or in the past, that affects your dream world? If so, please provide details.

כן Yes

לא No

Clear selection

במידה וענית כן על השאלה הקודמת, האם עברת טיפול בפוסט טראומה? אם כן, מתי ולכמה זמן?
If you answered yes to the previous question, have you undergone treatment for post-trauma? If so, when and for how long?

האם יש לך חששות אחרים בנוגע לבריאות נפשית או גופנית שחשוב שנדע עליהם?
Do you have any other concerns regarding your mental or physical health that we should be aware of?

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

האם ידוע לך על מצב בריאותי פיסי או נפשי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש?
?Are you aware of any health condition, physical or mental that was not explicitly asked about

כן Yes

לא No

Clear selection

:אם ענית כן, נא לפרט
If yes, please specify:

הצהרה
אני מצהיר/ה בזאת כי המידע שמסרתי נכון ומדויק, ואני לוקח/ת אחריות מלאה על השתתפותי בפעילויות במהלך הריטריט. אם ישתנה מצבי הבריאותי לפני תחילת הריטריט, אעדכן אתכן בהתאם.

המסע מותנה בביטוח בריאות לנסיעות.

Declaration
I hereby declare that the information I have provided is true and accurate, and I take full responsibility for my participation in the retreat's activities. If my health condition changes prior to the retreat, I will notify you accordingly.
The journey requires private travel health insurance.

מאשר Confirm

Required

עלויות ההשתתפות במסע

2100€ לאדם בחדר זוגי.

לינה בחדר פרטי:
בתוספת של 200€ לאדם.

תנאי תשלום

דמי הרשמה (מקדמה לצורך שריון מקום): 600€

יתרת הסכום תחולק לשני תשלומים שווים, שישולמו עד 3 במרץ 2026 (כשבועיים לפני תחילת המסע).

אפשרויות תשלום:

העברת מט"ח לחשבון בנק ישראלי

העברה לחשבון בנק פורטוגלי (אירופאי)

PayPal (בתוספת עמלות העברה)

שימו לב: התשלום כולו יתבצע ביורו בלבד.

מדיניות ביטולים והחזרים

דמי ההרשמה בסך 600€ אינם ניתנים להחזר בכל מקרה של ביטול.

ביטול עד ה-1 בפברואר 2026:
החזר מלא של כל התשלומים ששולמו (פרט לדמי ההרשמה בסך 600€).

ביטול בין ה-2 בפברואר ל-2 במרץ 2026:
החזר של 50% מהסכום הכולל ששולם (פרט לדמי ההרשמה בסך 600€).

ביטול לאחר ה-3 במרץ 2026:
ללא החזר כספי.

אני מאשר את מדיניות ההרשמה והביטולים

כן

Required

Participation Fees

€2100 per person in a shared double room.

Single Room Option: €200 per person (in addition to the participation fee).

Payment Terms

Registration Deposit (to secure your spot):
€600 non-refundable deposit upon registration.

The remaining balance will be divided into two equal payments, to be completed by March 3, 2025 (approximately two weeks before the retreat begins).

Payment Options

International wire transfer to an Israeli bank account

Wire transfer to a Portuguese (European) bank account

PayPal (including transfer fees)

Please note: All payments must be made in euros (€) only.

Cancellation & Refund Policy

The €600 registration deposit is non-refundable under any circumstances.

Cancellation until December 1, 2025:
Full refund of any additional payments made (excluding the deposit).

Cancellation between February 2 and March 2, 2026:
50% refund of the total amount paid (excluding the deposit).

Cancellation after March 3, 2026:
No refund will be given.

I confirm the registration and cancellation policy.

Yes

Required

במידה ויש לכם תוספות או שאלות אלינו מוזמנים לכתוב כאן .

If you have questions for us please write them here

נפגש על האי !

Meet you on the island!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms