MGT tagok adatlapja (2016)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KÉRJÜK LEGKÉSŐBB A TAGDÍJ ÁTUTALÁSÁNAK NAPJÁN KITÖLTENI!

A Magyar Gerincgyógyászati Társaság tagdíja 2016. évben változatlanul 8000 Ft.
Bankszámlaszám: 1030 0002 – 2033 7801 – 0000 3285 (MKB Bank Zrt.)
Kérjük a tagdíjat befizetőket, hogy az átutalás közleményében tüntessék fel a nevüket, címüket, és hogy „2016. évi tagdíj”.

Együttműködését köszönöm!
Dr. Somhegyi Annamária
MGT pénztáros
annamaria.somhegyi@bhc.hu

(Az adatokat az MGT a tagjaival történő kapcsolattartásra és tagnyilvántartásra használja fel, azokat bizalmasan kezeli, harmadik személynek nem adja át.)

NÉV: *

Munkahely neve: *

Munkahely címe: *

Foglalkozás: *

Orvosi pecsét száma

Szakorvos:

(milyen szakvizsgával/szakvizsgákkal rendelkezik?)

Egyéb foglalkozás:

(kérjük megadni, hogy mi)

Telefon: *

mobil

Telefon

vezetékes

E-mail cím: *

Postacím: *

(ha esetleg levelet kell küldenünk)

Megjegyzés:

(ha bármi közlendője lenne)

Pártoló tagság tényének jelzése: *

(A pártoló tagság fogalmát ld. az MGT alapszabályának 7.5, 7.12, 7.13 és 7.14 pontjaiban!)

Tagdíj befizetés 2015-ben megtörtént-e: *

Amennyiben NEM magánszemélyként fizeti meg a tagdíjat, a befizető neve, címe:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms