親愛的女士、先生您好：
本院為提高門診品質，營造友善的醫療環境，懇請您利用幾分鐘的時間，填寫這份問卷。以下的問題，請您就本次看診經驗作答，若您未經歷過的情形，請勾選「未經歷」；如非病人親自填答者，請以病人的意見作答。為保護您的權益，問卷內容均予保密，敬請安心作答。
敬祝 健康快樂
新北市立聯合醫院 敬上
一、請問您（就醫者）第一次到本院門診看診？
參、 此部份為探討您對醫院醫療服務各項目的滿意程度，請在適當的□內做選擇
1. 您參加過本院辦理哪一項之健康促進活動？
2. 承上題，您是否感到滿意？
3.您希望本院辦理的健康促進活動為何？(可複選)
4.您對本院「親民環境」規劃(如：設立申訴意見箱)感受
您認為本院整體門診服務，最讓您不滿意的部分是：
姓名：
問卷到此結束，非常謝謝您寶貴的時間和意見
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