國立北斗家教職員工生清明連假期間國內旅遊史調查

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

依中央流行疫情指揮中心109年4月6日記者會說明，為降低防疫風險及後續疫情調查所需，請各校依 109 年 4 月 5 日（學校於連假結束師生返校之防疫注意事項）通報

班級/教職員工 *

校長室

教務處/專任教師/代理教師/約聘老師

學務處/教官室/導師

實習處

輔導處

主計室

人事室

總務處

圖書館

進修部/進修部導師

商一1

商一2

資一1

貿一1

職一1

廣一1

廣一2

廣一3

廣一4

美一1

美一2

美一3

美一4

餐一1

餐一2

商二1

商二2

資二1

貿二1

職二1

廣二1

廣二2

廣二3

美二1

美二2

美二3

綜二1

綜二2

綜二3

綜二4

餐二1

商三1

商三2

資三1

貿三1

職三1

廣三1

廣三2

廣三3

美三1

美三2

美三3

綜三1

綜三2

綜三3

綜三4

餐三1

學號(教職員工不用填學號)

姓名 *

身份證字號 *

行動電話 *

4月2日(星期四)旅遊、聚會、集會足跡？ *

1-雲林北港朝天宮、

2-嘉義文化路、

3-嘉義阿里山森林遊樂區、

4-臺南虎頭埤、

5-台南關子嶺、

6-臺南烏山頭水庫、

7-臺南湖境度假會館、

8-花蓮東大門夜市

9-高雄興達港、

10-高雄旗山老街、

11-屏東縣南州鄉以南（含墾丁）

Other:

Required

4月3日(星期五)旅遊、聚會、集會足跡？ *

1-雲林北港朝天宮、

2-嘉義文化路、

3-嘉義阿里山森林遊樂區、

4-臺南虎頭埤、

5-台南關子嶺、

6-臺南烏山頭水庫、

7-臺南湖境度假會館、

8-花蓮東大門夜市

9-高雄興達港、

10-高雄旗山老街、

11-屏東縣南州鄉以南（含墾丁）

Other:

Required

4月4日(星期六)旅遊、聚會、集會足跡？ *

1-雲林北港朝天宮、

2-嘉義文化路、

3-嘉義阿里山森林遊樂區、

4-臺南虎頭埤、

5-台南關子嶺、

6-臺南烏山頭水庫、

7-臺南湖境度假會館、

8-花蓮東大門夜市

9-高雄興達港、

10-高雄旗山老街、

11-屏東縣南州鄉以南（含墾丁）

Other:

Required

4月5日(星期日)旅遊、聚會、集會足跡？ *

1-雲林北港朝天宮、

2-嘉義文化路、

3-嘉義阿里山森林遊樂區、

4-臺南虎頭埤、

5-台南關子嶺、

6-臺南烏山頭水庫、

7-臺南湖境度假會館、

8-花蓮東大門夜市

9-高雄興達港、

10-高雄旗山老街、

11-屏東縣南州鄉以南（含墾丁）

Other:

Required

連假期間您是否有以下身體症狀(若有以下症狀請戴口罩並立即就醫或在家休息進行自主健康監測) *

發燒

咳嗽

呼吸道症狀

失去味覺嗅覺

腹瀉

無上述症狀

Other:

Required

是否有因前項身體症狀就醫 *

無

有就醫0402(星期四)

有就醫0403(星期五)

有就醫0404(星期六)

有就醫0405(星期日)

Other:

Required

是否有接觸居家隔離或居家檢疫者 *

有接觸居家隔離者

有接觸居家檢疫者

有被衛生局列通報進行採檢

沒有

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms