Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Screening Parent's Evaluation of Development Status (PEDS)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Anak :
*
Your answer
Tanggal lahir :
*
Your answer
Umur :
Your answer
Nama Orang Tua :
*
Your answer
Nomor HP Orang Tua :
*
Your answer
Tanggal Pemeriksaan :
*
Your answer
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam
perkembangan, perilaku,
ataupun
kecerdasan
putra/putri anda jika ada, mohon sebutkan
*
Your answer
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam kemampuan
mengoceh
atau
berbicara
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam kemampuan
memahami pembicaraan atau mengikuti perintah
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam kemampuan
menggerakkan tangan dan jari jari
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam kemampuan menggerakkan
lengan dan tungkai/kaki
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam
perilaku
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam
bergaul/bersosialisasi
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam
kemandirian
putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam
kegiatan belajar
di Kelompok Bermain, Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar putra/putri anda?
*
Ya
Tidak
Sedikit
Other:
Required
Apakah ada hal-hal yang mengkhawatirkan dalam hal fisik atau penyakit putra/putri anda? Jika ada sebutkan, hal
kelainan atau penyakit yang mengkhawatirkan pada anak anda
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
