Aanmeldformulier Biowalking voor mensen met een oogaandoening of visuele beperking

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vul onderstaand formulier in en druk op de verzend-knop. Lukt het u niet om dit formulier in te vullen, neem dan contact op met de Oogvereniging via mail: leiden@oogvereniging.nl of telefonisch 06-48971589.

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres

Telefoonnummer

Ben je een deelnemer of buddy? *

Deelnemer

Buddy

Kom je...

Zelfstandig

Met blindengeleidehond

Met een eigen begeleider/partner

Zonder begeleider/partner, maar je wilt graag dat de organisatie een begeleider voor je regelt

Heb je hulp nodig met het regelen van vervoer?

Zo ja, nemen wij contact met u op.

Nee

Clear selection

Op welke dag(en) doe je mee met de wandeling?

1 mei - Alphen aan den Rijn

18 mei - Boskoop

5 juni - Alphen aan den Rijn

22 juni - Alphen aan den Rijn

17 juli - Boskoop

3 augustus - Boskoop

11 september - Alphen aan den Rijn

21 september - Boskoop

Wilt u op de hoogte worden gehouden van nieuws en activiteiten voor mensen met een oogaandoening via de nieuwsbrief van de Oogvereniging?

Ja, ik meld me graag aan voor de nieuwsbrief

Ik ontvang de nieuwsbrief al

Nee, liever niet

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms