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ゆみ矯正歯科 初診問診票
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ご本人情報
お名前 *
ふりがな *
性別 *
郵便番号
ご住所 *
電話番号 *
生年月日 *
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保護者の情報
お名前
ふりがな
ご本人との続柄
郵便番号
ご住所
電話番号
ご連絡先
メールアドレス *
お治しになりたい場所
どこをお治しになりたいですか？ *
Required
矯正治療の相談の有無
今までに矯正治療の相談(カウンセリング)を受けたことはありますか? *
発育・健康状態について
身長 *
cm：数値でお答えください
体重 *
kg ：数値でお答えください
アレルギーはありますか? *
アレルギーがある方の詳細
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初潮年齢
現在妊娠していますか？ *
妊娠されている方：妊娠月数
今まで抜歯をしたことがありますか? *
抜歯処置後、気分が悪くなった、または血が止まらなかったなどの症状が出たことがありますか？
 *
口、鼻、のどの状態について
よく喉が腫れますか? 
 *
該当する方は「その他」を選び、 どのような時に起こるかご記入ください
よく鼻がつまりますか?
 *
該当する方は「その他」を選び、 どのような時に起こるかご記入ください
いびきをかきますか?
 *
いつもお口が半開きになっていますか?
 *
お顔・お口・歯を強く打ったことがありますか?
 *
該当する方は「その他」を選び、 「いつ頃、どこを」についてご記入ください
お口の中、お顔の病気をしたことがありますか？ *
該当する方は「その他」を選び、 「いつ頃、どこを」についてご記入ください
乳歯列期の状態について
乳歯のときの歯並びや噛み合わせはどうでしたか?
 *
Required
乳歯のむし歯は多かったですか？
 *
現在のお口の中と顎の状態について
歯がしみる、痛いなどの症状はありますか? *
「ある」場合その他を選び、具体的にご入力ください
詰め物や、かぶせ物に不具合はありませんか?  *
「ある」場合その他を選び、具体的にご入力ください
歯茎がはれている、血が出るなどの症状はありませんか? *
「ある」場合その他を選び、具体的にご入力ください
顎が痛い、お口が明けにくいなどの症状はありますか？ *
「ある」場合その他を選び、具体的にご入力ください
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