Request edit access
Inscripció Curs 2015-16 Escola de Ciclisme "Agafa't a la bici"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM *
Escriure en Majúscules
1r COGNOM *
Escriure en Majúscules
2n COGNOM *
Escriure en Majúscules
NÚM. DNI
NÚM. CAT SALUT *
DATA NAIXEMENT *
MM
/
DD
/
YYYY
ADREÇA COMPLETA (Carrer, núm, pis) *
CODI POSTAL *
POBLACIÓ *
CORREU ELECTRÒNIC E-MAIL *
CORREU ELECTRÒNIC E-MAIL 2
TELÈFON PARE
TELÈFON MARE
Observacions mèdiques i altres tipus
DISPOSA DE LLICÈNCIA FEDERATIVA DE CICLISME? *
És obligatòria i ha d'estar en vigor. Aquesta llicència és vàlida fins el 31 de desembre i cobreix per tot Catalunya d'accidents i Responsabilitat Civil. En cas de no tenir-ne us enviarem la sol·licitut per mail i ens la porteu el 1r dia omplerta i signada juntament amb la fotocòpia del DNI o Tarjeta Sanitària.
AUTORITZACIÓ FOTOGRAFIES *
A poder fer ús de les fotografies que es faran durant les activitats
Required
DIA I NOMBRE DE SESSIONS PER SETMANA. *
Required
FORMA DE PAGAMENT *
*La domiciliació bancària serà a final de mes i només permet fer els pagaments amb la qüota sense descompte corresponent al mes.En efectiu ha de ser a principis de mes i la forma trimestral el pagament ha de ser en efectiu i durant el primer mes del trimestre (Octubre, Gener o Abril)
AUTORITZACIÓ *
En el quadre de text escriure: NOM COMPLET i DNI del pare/mare o tutor/a que autoritza la inscripció del vostre fill o filla a participar a totes les activitats que es facin en a l'escola i a prendre les decisions medicoquirúrgiques que calgui adoptar en cas d'urgència sota direcció facultativa pertinent.
FIRMA
INFORMACIÓ GENERAL *
En cas de no tenir llicència són 15€ vàlida fins al 31 de desembre 2015 més 10€ quota de soci club. LLOC: C/ Mas d'en Bigues s/n. Davant Frígorifics Ferrer VIC.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy