李政洋身心診所 兒童青少年初診基本資料表
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姓名 *
連絡電話 *
生日 *
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身分證號 (因應政府防疫規定查詢旅遊史) *
就讀學校
年級
父親姓名
母親姓名
父親職業
母親職業
父親年齡
母親年齡
有幾個哥哥
有幾個弟弟
有幾個姊姊
有幾個妹妹
其他家人
家庭居住狀況
目前與那些家人同住?
青少年在家主要照顧者是誰?
如果曾經至精神科或接受早期療育請填
時間___曾至___
是否有服用相關精神科藥物? *
承上題，若有請詳述藥物名稱
最近一個月是否有自殺意念 *
是否曾有自傷/自殺行為 *
誰建議妳/你來
本次就醫原因
想要跟心理師討論的問題 *
方便與治療師晤談的時段 (星期幾  上午/下午/晚上)
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