Request edit access
שאלון בריאות
English / עברית / Frogmed.com

בעיות בטיפולים נובעות כמעט אך ורק מבעיות רקע.  אני מאמין כי זהו אינטרס משותף, למנוע בעיות ככל האפשר, לשמר את כוונת הטיפול ולהבטיח טיפול מוצלח.  אודה באם תוכלו לעבור על השאלות, להתייחס במלוא הרצינות ולמלא תשובות.

השאלון הוא חובה, לא ניתן לבצע טיפול ללא מילוי.
השאלות מנוסחות בלשון זכר לנוחיות בלבד, אתכן הסליחה

תודה, ניר
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי *
שם משפחה *
מספר טלפון *
כתובת אימייל *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
האם טופלתי בעבר, או לוקח כיום תרופות פסיכיאטריות? *
האם הייתי, או נמצא כיום, בטיפול פסיכיאטרי? *
סובל מבעיות לחץ דם, קצב לב, פרפור חדרים? *
האם עברת השתלות איברים? *
האם את בהריון? *
האם חוות טיפולים כימותרפיים כלשהם, בשלושה חודשים האחרונים? *
האם הנך סובל ממחלות  הקשורות למערכת החיסונית (לדוגמא, קרוהן, דושן, זאבת)? *
האם הנך סובל ממחלת אדיסון, אפילפסיה? *
בסימון בתיבה, אני מאשר/ת את נכונות המידע שמסרתי בטופס וכי קבלת הטיפול מתבצעת על דעת עצמי ובאחריותי המלאה *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report