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ISO-CLI-004_M01 - Modulo iscrizione volontari test cosmetici Rev05 del 29/01/2025
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Codice Fiscale
*
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Indirizzo di residenza
*
Your answer
Città
*
Your answer
Provincia
*
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CAP
*
Your answer
Telefono1
*
Your answer
Telefono 2
Your answer
Indirizzo mail
*
Your answer
Professione
*
Your answer
Disponibilità per solari
*
Si
No
Disponibilità per sauna
*
Si
No
Altezza (centimetri)
*
Your answer
Peso (KG)
*
Your answer
IBAN
*
Your answer
Usa lampade uv?
*
si
No
Usa trucco?
*
si
No
Usa smalti per unghie?
*
si
No
Tipo di capelli Sani/Sfibrati
*
Sani
Sfibrati
Tipo di capelli Lisci/Ricci
*
Lisci
Ricci/Mossi
Presenza forfora?
*
Si
No
Tinge i capelli?
*
Si
No
Caduta capelli?
*
Si
No
Cellulite
*
Si
No
Tipo di depilazione?
*
Ceretta/silk-epil
Rasoio/crema
Luce pulsata/laser
Nessuna
Tipo di depilazione?
Ceretta/silk-epil
Rasoio/crema
Luce pulsata/laser
Nessuna
Tipo di depilazione?
Sede di depilazione
*
Gambe/braccia
Inguine
Ascelle
Viso
Petto/schiena
Nessuna
Sede di depilazione?
Gambe/braccia
Inguine
Ascelle
Viso
Petto/schiena
Nessuna
Sede di depilazione?
Ha borse sotto-oculari?
*
Si
No
Ha occhiaie?
*
Si
No
Ha occhi sensibili?
*
Si
No
Iperidrosi? (eccessiva sudorazione)
*
Si
No
Sudorazione con odore sgradevole?
*
Si
No
Smagliature?
*
Si
No
Teleangectasie (ingrossamento dei vasi sanguigni)
*
Si
No
Rosacea? (dermatite cronica benigna )
*
Si
No
Rilassamento cutaneo?
*
Si sul corpo
Si sul viso
No
Presenza di rughe?
*
Si
No
Tipo di pelle?
*
Secca
Mista
Normale
Grassa
Facilmente arrossabile
Colore pelle?
*
Caucasica
Asiatica
Ispanica
Negroide
Ha la pelle sensibile?
*
Si
No
Pelle del corpo secca?
*
Si
No
Piedi secchi e screpolati?
*
Si
No
Punti neri?
*
Si
No
Acne?
*
Si
No
Iperpigmentazione (macchie)
*
Si
No
Ingiallimento denti?
*
Si
No
Allergie da contatto?
*
LATTICE
DETERSIVI (MANI)
NICHEL
ORO
NOCCIOLE
PIOPPI
GRAMINACEE
POLVERE
PROFUMO
NO
ALTRO
Allergie da contatto?
LATTICE
DETERSIVI (MANI)
NICHEL
ORO
NOCCIOLE
PIOPPI
GRAMINACEE
POLVERE
PROFUMO
NO
ALTRO
Allergie da contatto?
Allergie respiratorie?
*
ACARI
AMBROSIA
PELO DEL GATTO
PELO DEL CANE
BETULLA
ASMA
COLLE
GRAMINACEE
POLVERI
AMMONIACA
CANDEGGINA
POLLINI
PRIMAVERILE
RAFFREDORE ALLERGICO
RINITE ALLERGICA
RINITE E CONGIUNTIVITE
NO
ALTRO
Allergie respiratorie?
ACARI
AMBROSIA
PELO DEL GATTO
PELO DEL CANE
BETULLA
ASMA
COLLE
GRAMINACEE
POLVERI
AMMONIACA
CANDEGGINA
POLLINI
PRIMAVERILE
RAFFREDORE ALLERGICO
RINITE ALLERGICA
RINITE E CONGIUNTIVITE
NO
ALTRO
Allergie respiratorie?
Allergie alimentari?
*
AMIDO
ASPARAGI
ANANAS
BANANA
KIWI
CAFFEINA
TEINA
CELIACHIA
COCCO
FRAGOLA
FRUTTA FRESCA
FRUTTA SECCA
VERDURA
INTOLLERANTE AI LATTICINI
INTOLLERANTE AL LATTOSIO
INTOLLERANZA POMODORI E UOVA
LATTE E DERIVATI
CACAO
MELA
PERA
PESCHE
MANDORLE
NOCI
NOCCIOLE
PROPOLI
UOVA
SEDANO
SPEZIE NON NOTE
SINDROME ORALE ALLERGICA
NO
ALTRO
Allergie alimentari?
AMIDO
ASPARAGI
ANANAS
BANANA
KIWI
CAFFEINA
TEINA
CELIACHIA
COCCO
FRAGOLA
FRUTTA FRESCA
FRUTTA SECCA
VERDURA
INTOLLERANTE AI LATTICINI
INTOLLERANTE AL LATTOSIO
INTOLLERANZA POMODORI E UOVA
LATTE E DERIVATI
CACAO
MELA
PERA
PESCHE
MANDORLE
NOCI
NOCCIOLE
PROPOLI
UOVA
SEDANO
SPEZIE NON NOTE
SINDROME ORALE ALLERGICA
NO
ALTRO
Allergie alimentari?
Altre allergie?
*
ALLERGIA AD ARANCE E MELONE
AMOXCILLINA
ANTIBIOTICI
ANTIBIOTICO ZIMOX
ASPIRINA
CORTISONE
FARMACO ASA
FARMACO AUGMENTIN
FARMACO PENICILLINA
FARMACO TRANEX
FAVE
INTOLLERANTE A CRIOTERAPIA
PARACETAMOLO
FANS
NESSUNA
ALTRO
Altre allergie?
ALLERGIA AD ARANCE E MELONE
AMOXCILLINA
ANTIBIOTICI
ANTIBIOTICO ZIMOX
ASPIRINA
CORTISONE
FARMACO ASA
FARMACO AUGMENTIN
FARMACO PENICILLINA
FARMACO TRANEX
FAVE
INTOLLERANTE A CRIOTERAPIA
PARACETAMOLO
FANS
NESSUNA
ALTRO
Altre allergie?
Terapie in corso
*
ALENDRONATO PER OSTEOPOROSI
AMOXOCILLINA
ANTIDEPRESSIVI
ANTIDOLORIFICI
ANTIIPERTENSIVI
ANTISTAMINICI
ARIMIDEX
AZIOTROPINA
FLEXALLEGRA
ATENONOLO
BENZODIAZEPINE
BLOCCANTI
CALCIO
CARDIOASPIRINA
CORTISONE
DEURSIL
EFEXOR
EUTIROX
FLUOXETINA
FORMODUAL
INSULINA
INTEGRATORI CALCIO E OMEGA3
LETROZOLO
LEVETIRACETAM
LOVIBON (X PRESSIONE)
LUCE 40 MG
METFORMINA
METFOMINA IDROQUARK, GLD E COLESTEROLO
MODURETIC
NEBIVOLOLO
PILLOLA ANTICONCEZIONALE
PILLOLA E-P
PLAQUENIL
RAMIPRIL
REFLUSSO
SIMVSTATINA
TERAPIA CARDIOLOGICA
TERAPIA IMMUNODEPRESSA
TERAPIA SOSTITUTIVA MENOPAUSA
TIROIDE
VYTORIN
NESSUNA
ALTRO
Terapie in corso?
ALENDRONATO PER OSTEOPOROSI
AMOXOCILLINA
ANTIDEPRESSIVI
ANTIDOLORIFICI
ANTIIPERTENSIVI
ANTISTAMINICI
ARIMIDEX
AZIOTROPINA
FLEXALLEGRA
ATENONOLO
BENZODIAZEPINE
BLOCCANTI
CALCIO
CARDIOASPIRINA
CORTISONE
DEURSIL
EFEXOR
EUTIROX
FLUOXETINA
FORMODUAL
INSULINA
INTEGRATORI CALCIO E OMEGA3
LETROZOLO
LEVETIRACETAM
LOVIBON (X PRESSIONE)
LUCE 40 MG
METFORMINA
METFOMINA IDROQUARK, GLD E COLESTEROLO
MODURETIC
NEBIVOLOLO
PILLOLA ANTICONCEZIONALE
PILLOLA E-P
PLAQUENIL
RAMIPRIL
REFLUSSO
SIMVSTATINA
TERAPIA CARDIOLOGICA
TERAPIA IMMUNODEPRESSA
TERAPIA SOSTITUTIVA MENOPAUSA
TIROIDE
VYTORIN
NESSUNA
ALTRO
Terapie in corso?
Patologie croniche
*
ARTRITE
ASMA
BY PASS AORTO-CORONARICO
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ( SCOMPENSO POST-PARTUM)
CEFALEA
CONNETTIVITE E FENOMENO DI RAYNAUD
DERMATITE ATOPICA
DERMATITE MANI
DIABETE
EMICRANIA
ENDOMETROSI
EPILESSIA
ERITEMA SOLARE
FIBROBIALGIA
HERPES LABIALE
INSUFFICIENZA RENALE
IPERTENSIONE
IPOFISI AUMENTO PONDERALE DA CORTISOLO
IPOTIROIDISMO
ONICOMICOSI
PRESSIONE
PSORIASI
S. BRUGADA-DEFIBRILLATORE SOTTOCUTANEO
SCLEROSI MULTIPLA
SINDROME MARIACHARCOT-TOUT
TETROLOGIA DI FALLOT
NESSUNA
ALTRO
Patologie croniche?
ARTRITE
ASMA
BY PASS AORTO-CORONARICO
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ( SCOMPENSO POST-PARTUM)
CEFALEA
CONNETTIVITE E FENOMENO DI RAYNAUD
DERMATITE ATOPICA
DERMATITE MANI
DIABETE
EMICRANIA
ENDOMETROSI
EPILESSIA
ERITEMA SOLARE
FIBROBIALGIA
HERPES LABIALE
INSUFFICIENZA RENALE
IPERTENSIONE
IPOFISI AUMENTO PONDERALE DA CORTISOLO
IPOTIROIDISMO
ONICOMICOSI
PRESSIONE
PSORIASI
S. BRUGADA-DEFIBRILLATORE SOTTOCUTANEO
SCLEROSI MULTIPLA
SINDROME MARIACHARCOT-TOUT
TETROLOGIA DI FALLOT
NESSUNA
ALTRO
Patologie croniche?
Fumatore
*
Si
No
Problemi di vista?
*
Nessuno
Occhiali
Lenti a contatto
Buono stato di salute in generale?
*
Si
No
Come è venuta a conoscenza del nostro laboratorio?
*
Internet
Giornali
Volantini
Amici
Instragram
Radio
Altro
Se è venuto a conoscenza attraverso un amico già volontario, inserire il relativo
codice volontario
di seguito:
Your answer
Codice tessera
Your answer
Consenso
Acconsento, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei miei dati personali
Firma del volontario ( Data e Firma)* al primo appuntamento presso il nostro Centro di Studi Clinici e Cosmetologici
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