Recensement des incidents
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Evenement survenu le: *
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Qui est l'agresseur ? *
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Quel est le motif de l'incident ? *
Atteinte aux biens 1
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Atteinte aux biens 2
Objet du vol
Atteinte aux biens 3
Préciser les actes de vandalisme
Atteinte aux biens 4
Autre
Atteinte aux personnes *
Cet incident a eu lieu: *
lieu de l'incident *
A la suite de cet incident vous avez: *
Cet incident a-t-il occasionné une interruption de travail *
Si oui, Indiquez le nombre de jours
Disposez vous d'un secrétariat, d'un acceuil ou d'un service de réception ? *
Vous êtes *
 Désirez vous rencontrer un conseiller départemental *
Déclaration d'incident remplie le *
JJ  / MM / AA
Nous vous conseillons d'imprimer cette déclaration d'incident
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